一改过去按项目付费方式，变成按病种打包结算，医保部门按照“诊断+治疗方式”确定每个病种的合理支付线，向医院进行基金支付，有效避免过度医疗发生。这是自9月30日德州市在全省率先启动总额预算和按病种分值付费以来，医疗、医保系统作出的一项重大改革。作为这一项目的国家试点城市，德州市勇挑重担，刀刃向内，建立全新的医疗服务“度量衡”体系，有效提高医保基金使用效率，降低560万参保人的就医负担。
近两年，德州市聚焦群众就医需求，坚持医疗保障需求侧管理和医药服务供给侧改革并重，推出了一批见效快、反响好的创新政策，仅今年就落实了11项医保关键领域改革举措，不断涨待遇、降药价、优服务、强监管，完善多层次医疗保障体系，努力为群众提供全方位全周期的医疗保障，不断提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。据统计，1至9月份，全市共支付医保基金53亿元，惠及612万人次。
待遇提升
兜稳民生保障线
“不住院也能享受医保报销，没耽误工作，病情也好转了，真是省时省钱。”12月8日，家住宁津县城的张小萍在宁津县中医院治疗出院后，直夸中医日间病房政策好。前段时间，张小萍因颈部不适且伴有右侧上肢经常麻木，到县中医院康复科就诊，被确诊为神经根型颈椎病，需要住院治疗。
住院10多天，工作怎么办？张小萍犯了愁。医生解释称，她可以享受中医日间病房政策，当日治疗结束便可回家，不仅享受与住院同等比例的医保报销，床位费、护理费也按现行标准的30%收取。经过半个月的针灸治疗，张小萍的症状明显改善，报销后平均每天仅负担60多元。
今年1月份开始，德州市开展中医日间病房医保结算试点工作。中医日间病房主要针对符合住院条件但非治疗期间无需在院的患者，当日治疗结束后，经医疗机构允许，患者可以自行回家。目前，德州市将符合条件的24个病种纳入中医日间病房医保支付范围，并在41家医疗机构开展试点，让患者治病省时、结算省钱。
近两年，德州市出台系列医保惠民政策，降低支付门槛、提升医保待遇、兜稳民生保障线。降低住院起付线标准、提高居民普通门诊年度最高支付限额、提高大额医疗补助标准和意外伤害报销比例、提高残疾人康复医保支付额度等65项医保惠民政策落地。其中，今年9月1日起实施的职工基本医疗保险普通门诊统筹政策，更是填补了德州市职工医保制度的空白。
为构建“医保+商保”多层次医疗保障体系，10月13日，德州市首款城市定制普惠型商业医疗保险“德州惠民保”正式上线。坚持普惠性、公益性原则，每人每年仅需79元，最高保障230万元。覆盖本市基本医疗保险所有参保人员，不设年龄、性别、职业、既往病史等投保限制条件，除基本医疗保险保障范围以外，重点向大病群体特效药品倾斜，最大限度惠及重特大疾病、大额费用负担群体，有效解决了群众看病后顾之忧。目前，参保人数已达50万人。
此外，出台“医保惠民五个鼓励”政策，上浮国家级、省级中医药重点专科及建设单位报销比例；降低中医医疗机构基本医疗保险住院起付标准，首次住院和二次住院的起付线标准分别降低200元、100元。通过“一升一降”，减轻了群众就医负担，同时也支持了中医药事业发展。
经办提速
畅通暖心服务线
前不久，患有胆结石的高先生想从乐陵市人民医院转诊到北京一家医院做手术，被医院告知无需开转诊证明，从医保部门备案后即可享受医保报销。高先生致电乐陵市医保局，提供身份证信息后，一趟没跑就办好了备案。“过去转院需要到医院开转诊证明，再到医保部门审核盖章，不跑两趟办不完。”对比一年多前办理转诊的经历，高先生感叹现在手续简化，服务便民。
取消一纸转诊证明，畅通群众就医通道，这是德州市医保经办服务提速的典型例证。德州市出台《德州市基本医疗保险异地医疗管理办法》，实现医保关系转移等16项业务“全省通办”，异地就医结算备案等7项业务“跨省通办”，参保人异地转诊、异地急诊发生的医疗费用，无论是否办理转诊、急诊备案手续，均可享受转诊医保报销待遇，极大方便了参保群众。目前，全市252家医疗机构接入跨省异地就医平台，开通门诊慢性病省内联网结算医院35家。
同时，深化流程再造，实施医保经办事项名称、申办材料、经办方式、办理流程、办理时限、服务项目“六统一”标准化再造，对医保服务事项压缩精简，梳理形成49项服务事项，所有事项办结时限均居全省前列。积极推动医保经办服务下沉，在医院、乡镇、社区设立基层医保服务站597个，变过去到医保服务大厅的唯一模式为多个选项、就近选择。借助微信、支付宝、经办服务电话等，实现医保经办服务事项“网办”“掌办”率达96%。推出老年人服务“绿色通道”、慢病“送药上门服务”等12项举措，让群众切身感受医保经办服务的便利。
今年4月，全市首家慢病管理中心落户宁津县中医院，依托山东互联网医保大健康集团德州有限公司开办的互联网医院，开通“互联网+门诊慢病”服务。患者在医院首诊患有慢病后，再次取药就诊均可在慢病中心实现，甚至一趟不用跑，网上下订单，药品送上门。目前，类似的慢病管理中心已经建成6家，投用2家，为患者提供“线上+线下”“院内+院外”的数字化慢病管理服务。
集采提量
把牢药品价格线
家住德城区的苏女士曾做过心脏支架手术，长期服用利伐沙班。近日，她再次来到德州市肛肠医院购药，令她吃惊的是，这次拿了6盒1个月用量，总价钱竟比之前的1盒药还便宜。“过去1盒药137.94元，现在11.16元，真是极大减轻了我们的经济负担。”苏女士说。
药品大降价，得益于今年10月份国家第五批集采药品落地实行。此次集采覆盖了冠心病、糖尿病、抗过敏、消化道疾病等常见病、慢性病用药，还涉及肿瘤等重大疾病用药，其中抗血栓药品利伐沙班片降幅最大。
为让群众买到更多质优价廉的好药（医用耗材），德州市充分发挥医保基金战略购买作用，在积极跟进国家、省集中带量采购的同时，创新开展市级药品集中带量采购。采取降低中选产品自付比例、医保基金结余留用等多项配套措施，引导医疗机构优先使用集采药品；及时建立医保支付标准协同机制，非中选药品支付标准设定支付限额，与中选药品支付标准趋同，同时将中选乙类药品的首先自负比例下调为5%，鼓励患者优先使用中选药品，降低个人负担；建立督导落实机制，定期对采购数据进行统计分析，发现问题通过开现场会、约谈等方式进行督导。
自2019年12月以来，德州市落地国家、省、市集采药品270种，价格平均降幅60%以上。今年，落地国家、省和七市联盟集采8类3978个品种的医用耗材，价格平均降幅超过70%。截至目前，全市使用集采药品为群众节约药费8.6亿元。
此外，针对医疗机构与医药企业结算药款不及时问题，德州市在全省率先探索了医保基金直接结算药款方式，实现了药品采购、结算全流程的智能监控。目前，已对二级及以上公立医疗机构国家、省、市集采药品和基层公立医院所有药品进行直接结算，结算周期由之前的8至12个月，压缩至30天。医保部门累计向药企直接支付药款4453万元，大幅缩短了货款回款期，减轻了医药企业垫资压力。
监管提效
守住基金安全线
连日来，德城区医保局工作人员对辖区定点零售药店进行突击检查，通过查阅POS签购单、查看销售票据、现场询问等方式对销售记录进行核实，严查盗刷、套现医保基金等违法行为。
医保基金是老百姓的“救命钱”，德州市始终将维护基金安全作为首要任务抓严抓实。成立全省第二家医保执法支队，遴选医疗、财会、信息、法律等专业的30余名业务骨干组成专项检查组，坚持“双随机、一公开”日常监管，辅以“飞行检查”、不定期抽查、突击检查等方式，重点打击医疗保障领域假病人、假病情、假票据“三假”欺诈骗保行为，持续保持打击欺诈骗保的高压态势。
每年组织开展“基金监管集中宣传月”活动，通过报纸、电视、广播等多种形式，在全市定点医药机构和居民社区开展广泛宣传，深入解读医保基金监管法律法规，营造了维护基金安全的浓厚氛围。创新基金监管模式，通过聘请医保基金社会监督员、设立有奖举报电话、建立全市医保基金监管工作联席会议制度等方式，形成全民监督态势。
投资208万元建设医保基金智能化监管平台，与48家二级及以上医院对接成功并按时上传数据，实现医保基金事前、事中、事后全方位、全时段监管。通过适时完善大数据库，动态更新医保政策，实现医疗行为精准识别、医保费用实时把关、医保违规靶向纠偏，进一步规范对参保人员和医疗机构的就医管理，有效控制医疗费用不合理增长。
此外，组织联合执法、飞行检查、循环交叉检查等专项行动，建立与纪检监察机关重大案情通报、案件移送和信息反馈机制，严厉打击欺诈骗保。今年以来，全市共检查定点医药机构3760家，处理违规定点医药机构720家，追回医保基金1700余万元。
记者 尹晓燕 通讯员 李禄超
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