基层案例展播 | 临沂市沂水县“智慧医保”筑牢医保基金监管“防火墙”

一、科技护航医保基金，打通信息壁垒

“一票两码”是指在一个手机页面上即可完成电子健康卡、电子医保凭证和医疗电子票据三项功能。“一票”即医疗电子票据，“两码”即居民电子健康码（电子健康卡）和电子医保码（医保电子凭证）。患者在医院看病，利用一部手机即可解决所有问题，既不用排队等待，也不需出示身份证、银行卡，只需扫描一个二维码，就能完成挂号、就诊、缴费、报销等一系列程序，有效解决了患者就医“一院一卡、重复发卡、互不通用”的壁垒问题。同时，为解决老年人不会用智能手机难题，推出了“人脸识别”技术，依照人脸信息对应患者身份，刷脸即可办理所有需要用卡的业务，做到“人卡合一”。截至目前，共改造相关软件系统78个、设计软件接口416个，全县所有乡镇卫生院全部上线运行，村（社区）卫生室全部完成人脸识别应用，累计采集个人信息23万余条，完成医疗诊断人次64万余人次，60岁以上老年人人脸数据采集率达到57.94%，“一票两码”就诊使用率达到30.83%。

二、引领新时代就医模式，创新应用场景

一是实现“两码合一”。在二、三级医院和乡镇医院、村卫生室同步推进居民电子健康码（电子健康卡）和电子医保码（电子医保凭证）建设，形成了全省领先的“沂水模式”。通过电子医保码（医保电子凭证）可在线办理医保查询、医疗报销、药房买药等所有医保业务，直接通过医保进行诊间结算，打造了医院无现金结算、无纸质报销的新模式，节约就诊时间30%以上。

二是上线“医疗电子票据”。通过医疗电子票据，把过去就医环节中的缴费、开票两个环节合二为一，居民缴费完成即可通过微信实时获取医疗收费电子票据，随时查询下载使用，效力与原纸质发票同等效力，解决了患者缴费排队取票和日常保存难题，提升了患者就医体验，提高了医务人员工作效率。

三是创新“刷脸就医”新模式。“互联网＋”时代，由于老年人不会使用智能手机、不会网上预约挂号、不会在医院自助设备上操作，面临“独立就医难”。如何帮助老年人实现独立就医，获得良好就医体验，沂水县在推出“一票两码”的同时，充分运用人脸识别技术，创新推出了“刷脸就医”新模式，有效解决了老年人和特殊患者就医需求。

三、扎牢医保基金安全网，实现智能监管

一是流程再造做到“全覆盖”。以往就医看病需携带身份证，经过办卡缴费、排队挂号、就诊结算，甚至多次缴费等环节才能完成，“一票两码+人脸识别”上线后，患者无需携带身份证件，通过一部手机、一个页面，就能实现挂号、就诊、缴费、报销的医疗“全流程”服务，打造了医院无现金结算、无纸质报销、无纸质发票的新模式。

二是实名认证带上“紧箍咒”。“一票两码+人脸识别”从就诊源头上强化身份认证，杜绝了冒名顶替、疾病虚假录入、超收诊疗费等违规行为，同时，患者就诊信息、医保结算信息可在线查询，规避了医患双方信息不对称风险。

三是全程留痕实现“可追溯”。“一票两码+人脸识别”实现了个人就诊记录信息、报销结算信息全程留痕，参保患者通过扫码或刷脸完成了参保身份确认，既规范了医疗机构的诊疗行为，也丰富了医保基金监管的方式，维护了医保基金安全、高效。

“一票两码+人脸识别”实现了资源整合、惠民便医、数据共享、智能监管，初步形成了“智慧医保”工作新局面。下一步，沂水县将进一步加大宣传推广力度，创新应用场景，在方便参保人员就诊结算的同时，强化实名认证，管住管好老百姓的“看病钱”、“救命钱”，筑牢医保基金智能监管“防火墙”。

来源：临沂市医保局

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