山东经验唱响高端中欧卫生政策圆桌会议——王南南出席中欧国际工商学院2023年首场中欧卫生政策圆桌会议并作主题报告

原标题：山东经验唱响高端中欧卫生政策圆桌会议——王南南出席中欧国际工商学院2023年首场中欧卫生政策圆桌会议并作主题报告

来源：健康历下

三高共管、六病同防、医防结合、慢病一体化管理——山东经验唱响高端中欧卫生政策圆桌会议

以“构建医防融合服务新机制，推动基层医疗高质量发展”为主题，由中欧国际工商学院主办、中欧国际工商学院卫生健康产业研究中心与拜耳医药保健有限公司联合承办的2023年首场中欧卫生政策圆桌会议2月18日在中欧国际工商学院上海浦东红枫校区召开。中欧国际工商学院副院长兼中方教务长、战略学教授张维炯致开幕辞。中欧国际工商学院市场营销学教授、中欧卫生健康产业研究中心主任周东生主持会议。

山东省卫生健康委员会基层卫生健康处二级调研员王南南作为特邀嘉宾出席了本场中欧卫生政策圆桌会议并作主题报告演讲。王南南处长的报告题目是《健康中国战略背景下山东慢性病一体化服务实践与思考》。王南南处长在主题演讲中，报告了山东省实施“三高共管、六病同防、医防结合、慢病一体化管理”的服务模式、关键要素和体制机制、实现路径和具体实践案例。

王南南在报告中指出，健康是促进人的全面发展的必然要求，是经济社会发展的基础条件，是民族昌盛和国家富强的重要标志，也是广大人民群众的共同追求。近年来，“新医改”取得了显著成就，但我国医疗卫生领域仍存在基本医疗卫生制度不够健全、重大疫情和突发公共卫生事件防控应对能力不够完善、健康科技创新能力不足等挑战。特别是随着人民生活水平不断提高和人口老龄化加速，慢病、突发急性传染病等形势将日益严峻，尤其是在慢性病患者健康管理方面有很多方面需要完善。例如，“防”和“治”在政策和投入上实现了搭桥，但仍有断点、仍然没有实现交互咬合；随访和用药有了基本保障，但最关键的并发症筛查责任未固化、政策不清晰；临床指南、分级诊疗指南和公卫规范之间存在技术堵点；基本公共卫生和家医签约服务需要向精细化和效果导向转型；县域医共体建设服务整合处于低水平、单向整合状态；医防融合外壳实现接缝，但“人本”内核未触及；医生诊疗和患者就医的行为、流程没有根本变化。总体而言，我们的工作还没有取得根本性的突破，基层医疗服务能力仍然相对薄弱，尚未形成真正意义上的分级诊疗制度。

为开拓基层医疗卫生机构“医防融合”发展新路径，山东省卫生健康委近年来试点了“三高共管、六病同防、医防结合、慢病一体化管理”的新服务模式探索。慢病一体化管理是一种整合型慢性病管理服务模式，它是基于宏观层面的制度协调，中观层面的组织和学科协作，以及微观层面的服务协同而建立慢病管理体系，该体系遵循“以人为中心、以慢性病患者的健康需求为导向、以社区为服务单位的基本原则，主张个人、家庭、机构多方参与，坚持体系内统一指挥、上下联动、分工明确、优势互补、防治结合、资源共享，旨在为慢病患者提供一种从医院、社区到家庭，从治疗、预防到健康管理的，全流程照护、管理和全疾病周期干预的整合型服务。

王南南认为，慢病一体化服务的关键要素和体制机制需要做好六个方面的工作：一是制度一体化，从制度层面整合医疗卫生服务体系的结构、过程和技术，使体系内所有机构、组织和个人遵循相同的规则和政策。二是组织一体化，建立或调整不同医疗卫生机构之间的关系，通过共同治理机制，为特定人群提供综合性服务。三是专业一体化，不同专业基于各自的能力、角色、职责和义务相互协作，为特定人群提供综合性、联系性服务。四是服务一体化，为居民和患者提供连续、可及、综合、协调的包括健康促进、疾病预防、治疗和临终关怀等全方位服务。五是核心功能一体化，围绕服务提供主要过程，将筹资、管理、信息等关键性支持功能及活动结构化，以支撑不同组织和专业人员履行职责和进行决策，提升整个系统的总体价值。六是价值规范一体化，发展和维护组织、专业团队和个体之间的共享使命、愿景、价值和文化，从而形成共同的参照框架和标准规范，将一体化系统内的所有层次连接起来。

王南南报告，自2018年起，在青岛市提出“三约合一、三高共管、三级协同”慢性病签约服务模式基础上，山东省20个县（市、区）试点医防融合发展模式，以家庭医生签约服务为抓手，推进基层机构高血压、糖尿病管理在人员、服务内容、服务流程、服务阵地、信息化等方面实现医防融合。山东省开启的医防融合之路探索，基于世界卫生组织系列的服务描述的健康整合理论，即：为某一特定群体提供融预防、治疗、健康干预一体的服务包；在一个多功能的服务地点，为一个目标人群提供一系列的服务；随时获得连续的健康服务；不同层级的健康服务机构之间的垂直整合；政策制定与管理的整合，统筹不同层级卫生机构提供的不同卫生服务；多部门参与、跨部门资金、政策的整合。

王南南表示，山东的医防融合主要体现在七个方面：一是体系融：医联体→紧密型医共体健共体；二是管理融：医院、疾控机制、基层医疗卫生机构三位一体；三是队伍融：家庭医生团队（医+护+公卫）、开展首席基层公卫医师、首席高血压和糖尿病医师培养；四是阵地融：家庭医生工作室（门诊）、服务点和健康驿站相互融合；五是服务融：依托医疗扩大预防，临床、公卫和健康管理全流程、三高共管；六是绩效融：团队绩效、效果导向；七是信息融：数据联通共享、互相印证、综合评价。

结合山东基本公共卫生服务、家庭医生签约服务、医共体建设和医保慢性病保障工作基础和县级综合医院强的发展优势，如何以“三高”为切口，探索构建中国特色的慢性病一体化服务模式？王南南说，一是要打破疾病和专科界限，以人为中心，以结果为导向，三高共管、六病同防；二是要打破服务界限，以健康为中心，实施医防融合（宏观、中观和微观三个层面、聚焦县域和基层两个具体领域）；三是要打破机构间界限，以县域为基本单位，上下协同，信息化支撑，从按病种与机构分级转向按功能与病程协同。为此，山东省卫生健康委印发了《关于开展“三高共管 六病同防 医防融合 慢性病管理”试点工作的通知》（鲁卫基层字〔2021〕2号），制定了《“三高共管 六病同防”诊疗路径与一体化服务指南》，统一了“三高共管 六病同防”标识体系和“三高共管 六病同防”信息系统，召开了全省现场启动会和技术规范培训班。

王南南介绍，试点工作首先从人员、设备、流程、职责、任务措施五个方面规范和设置“三高之家”、“三高基地”和“三高中心”，构建“三高共管”协同服务与联合指导体系；其次是开展了“三高”精准连续管理，围绕“六病”强化专科能力建设，加强机会性筛查和行为管理，完善药品保障和补偿激励机制，统筹推进区域信息化建设，定期开展监测评估。试点总目标是要构建三级协同、医防融合的一体化服务体系：依托紧密型医共体，建立以疾控中心为健康管理技术支撑和管理主体、以医共体牵头医院为临床诊疗技术支撑、以乡镇卫生院和社区卫生服务中心为联系纽带、以家庭医生团队为基础网底。实现“三高”和“六病”患者全过程、全周期健康管理：提高”三高”患者的发现、治疗、管理规范化水平，建立区域六病预防、筛查、治疗、康复闭环管理路径，强化中西医协同。努力推进和带动县域整合型健康服务体系和分级诊疗格局建设。

演讲中，王南南向与会人员分享了山东专家编撰出版的《“三高共管 六病同防”诊疗路径与一体化服务指南》，以及借助该服务指南，打造精准分级服务链条，破解“四个难题”的具体实践。一是标准不一难题，梳理最新诊疗技术要求，统筹各类任务、不同学科、上下级机构目前执行的标准，强化与基层现状和服务能力的衔接，形成统一的一体化诊疗路径，制定了共患情况下的共管、同防服务标准。二是精度不够难题，制定“三高患者”分级一体化照护服务清单，分级细化管理目标、服务内容和频次，强化靶器官筛查、风险分级、定期评估等在健康管理和“六病同防”中的重要性，建立患者自我管理激励机制，弥补基本公共卫生服务项目分层服务、效果导向不突出的短板。三是责任不清难题，根据分级诊疗技术要求和机构功能定位，明确每项服务的发起者、承担机构和效果随访、评估机构，推动上下级机构错位发展，减少服务盲区和同质化竞争，促进医共体内部形成具有韧性的利益机制。四是转诊不畅难题。根据复杂程度和患者需求，将双向转诊细化为线上协诊、线下转诊两种方式，设立转诊安全红线，促进转诊精准、高效和闭环。

在试点取得初步成效基础上，山东省卫生健康委又印发了《关于加快推进“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理试点工作的通知》（鲁卫函〔2021〕447号），进一步提出摸清基层在管“三高”患者人群底数，梳理整合“三高”患者公共卫生、医疗服务和用药信息。家庭医生团队（三高之家和三高基地）根据签约患者的诊疗服务、定期随访、健康体检等记录和医保等数据或与年度体检、定期随访相结合，梳理“三高”患者控制情况、并发症筛查等基本情况。引导“三高”患者开展靶器官损害筛查。开展“三高”患者风险评估。按照分级和《“三高共管 六病同防”诊疗路径与一体化服务指南》，构建《“三高共管 医防协同”分级服务清单》，制定分层的一体化照护管理方案。启动“三高”患者分类精准签约服务。全面优化基层慢性病患者们诊断务方式，明确医生护士、公共卫生人员在门诊的责任分工，有效落实家庭医生团队服务模式，实现三病患者在同一门诊区域服务医防融合。调动“三高”患者参与积极性、各地在落实“三高”患者非药物干预措施的同时，探索建立“三高”患者积分制。强化基本公共卫生服务和签约服务经费绩效激励作用。加强“三高”基层用药配备，加快完善信息化系统功能，增强数据的采集、统计、展示、共享等能力，优化三级协同服务的数据审核、远程诊疗、质量控制等功能，探索创新医生辅助支持、患者远程提醒等手段，提高信息化效能。

为配合医防融合慢病管理工作的加快推进，省里先后举办现场观摩（青岛、东营）和培训，组织10万余人线上技术培训和6万余人的运动处方培训。编写三高患者自强计划手册。引导探索以依从性为主要内容的健康积分激励机制。制定基本公共卫生服务经费患者分级结算机制。制定了“三高共管”相关数据集标准，推动省级三高数据库建设。研究医共体按人头打包付费、结余留用机制下激励办法，成立了服务模式、临床干预、生活方式干预等6个课题研究组，围绕试点开展一体化服务相关课题研究和申请。建立宏观、中观、微观层面评估指标体系，筛选确定了家庭医生签约服务和三高共管绩效评价指标体系的数量指标、质量指标、效果指标和质控指标，邀请各方面专家现场指导。

关于试点工作开展以来全省各地的进展情况，王南南欣喜地告诉大家，试点形势喜人，大家的积极性很高，医防融合理念在全省得到广泛认可。全省已建成三高中心228家、三高基地1500家和三高之家22052个；基本公卫服务高血压、糖尿病患者管理人数分别为751万和296万；高血压、糖尿病及高血脂患者签约人数分别为652万、254万和195万；心血管病风险评估240万人次，制定分层一体化照护方案199万人，三级协同管理155万人，“六病”筛查151万人。

王南南最后总结了山东试点“三高共管 六病同防 慢性病一体化服务模式”四大亮点：一是出台首个《“三高共管 六病同防”诊疗路径与一体化服务指南》，打通标准间堵点，打破机构间界限，再造机构内多学科协作流程，建立县域内“三高”共管的标准化诊疗路径和评价体系，为打造精准连续一体化服务模式提供了技术遵循。二是“三高共管 六病同防”模式是充分整合现有县域医共体、基本公共卫生服务、家庭医生签约服务和医保慢性病保障等在政策保障、推进机制的优势，搭建的政策集成和体系服务升级的平台。同时通过明确服务清单和分工，有助于消除机构间服务盲区和同质化竞争；通过强化分级服务和“六病同防”，解决基本公卫、家庭医生签约服务精准不够、效果导向不足的问题。模式推进可实现多部门、机构共赢，总体上阻力相对较小，操作性、实效性强。三是在“三高共管 六病同防”模式建立的整合型服务体系和一体化服务理念基础上，可以进一步拓展到其他疾病，成为我国建立精准分级诊疗制度和“以人为本的整合型服务体系”系统化的探索。四是“三高共管六病同防”模式为健康医疗大数据整合、共享、治理技术创新提供平台和动力，为远程诊疗、远程监测、健康管理等方面互联网、物联网、AI技术和相关医疗、居家设备的创新发展提供了实践场景。

中欧国际工商学院由中国政府和欧洲联盟于1994年共同创立，是中国唯一一所由中外政府联合创建的商学院，历经28年砥砺奋进、不懈创新，现已成为亚洲顶尖、全球一流的商学院，被中国和欧盟的领导人分别赞誉为“众多优秀管理人士的摇篮”和“欧中成功合作的典范”。作为国际一流的商学院，中欧卫生政策圆桌会议坚持“中国深度、全球广度”的中欧特色，立足中国背景，融入国际视野，汇聚政策制定者、医疗机构管理者、研究机构专家学者、产业界人士等多方参与主体，就医疗卫生领域的重要议题进行探讨。既从科技创新主题中“仰望星空”，亦在基层医疗主题中“脚踏实地”，并同现场与会者展开思想的交流和碰撞，力求参会嘉宾能够分享真知灼见并有新的收获。王南南处长的精彩演讲，引起了众多与会者的共鸣和响应，王南南处长本人亦成为本场圆桌会议被众多与会者追逐讨教和顶礼膜拜的“明星”。

山东省卫生健康委基层卫生处、山东第一医科大学（山东省医学科学院）、山东省疾病预防控制中心、山东省公共卫生临床中心、山东省医疗管理服务中心等有关基层医疗卫生机构共15位代表应邀参加了本场卫生政策圆桌会议。

作者：健康历下

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