作为人民群众的“看病钱”、“救命钱”,医保基金是保障人民群众能够获得基本的医疗保障服务的重要资金来源,维护好基金的安全自然特别重要。从今年四月份起，省医疗保险基金稽核中心的工作人员就开始走进全省各定点医药机构展开基金使用稽核工作,维护医保基金安全，来保证大家的基金用得准用得好。这次稽核的具体内容是什么,效果怎么样,下面咱们跟着稽核工作组去现场看一看他们的工作。
济南市医疗保险基金稽核中心主任李天然表示：山东第一医科大学附属省立医院,根据中华人民共和国社会保险法,医疗保障基金使用监督管理条例,山东省医疗保险基金使用监督管理办法等有关法律法规,现对你单位医疗保障基金使用,医保服务协议履行等有关工作情况实施稽核
省医疗保险基金稽核中心主任范其鹏告诉记者，基金稽核工作是基金监管工作的重要组成部分，加强基金监管稽核工作是维护医保基金安全的重要举措，我们必须站在医保事业高质量发展和维护人民群众权益的战略高度去认识和把握。
根据工作计划，稽核组将检查检验、康复理疗作为稽核重点，关注骨科和心内高值耗材、血液透析、肿瘤靶向药、违规线下采购药品及高值医用耗材等重要内容，落实医院医保基金使用主体责任，全面开展自查自纠工作。
省医疗保险基金稽核中心一科负责人史妍婷说：“通过审核病例我们发现，该患者主要原因是原发性脑出血的疾病，进行了治疗，后遗症康复治疗，还有糖尿病等等这些综合治疗。”经过工作人员认真查询，这位病人的住院病案首页显示，他入院时的疾病诊断相关分组存在着问题。省医疗保险基金稽核中心一科负责人 史妍婷还表示，他是以右侧肢体活动不灵14天入的院， 综合来看这位患者入物理康复训练这个病组好像不太合适，是不是应该入不完全性偏瘫组。把这个患者这个疑点先记录下来，稍后反馈给咱们医院。
史妍婷向我们透露，精准的疾病诊断分组就是根据病人疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式等因素，将患者分入若干诊断组别进行管理，入院治疗过程中进行打包付费，不再按项目逐项付费。这样既可以保证医保基金不超支，使用效率更加高效，也能减轻患者经济负担，实现医-保-患的三方共赢。稽核工作认真全面，随后工作组分头走进各科室病房，从患者源头一点一滴查起。
省医疗保险基金稽核中心稽核专家马骉问道：判断病人身份时你们怎么核验
山东第一医科大学附属省立医院工作人员回答说：一般访问式核查用两种方法，按姓名加住院号，一般都用PDA扫描，你们静脉血栓，栓塞评估多长时间做一次，这个是有病情变化随时评，但是出院入院是必须评的。
在骨科理疗中心, 在血液化验中心，稽核组详细了解患者病情和理疗治疗过程，并现场核对各项理疗仪器功能，综合评判其是否存在违规现象。
省医疗保险基金稽核中心稽核专家 张耸说：有一些不同型号的机器，它的治疗的功能是不一样的，所以还是需要医院提供那些正在使用的仪器的说明书，看看它对不对症，来进行判断有没有一些过度治疗
省医疗保险基金稽核中心稽核专家马骉：我们这次检查主要是看看是否收费有违规的情况，不如说超标准收，收费标准高，或者说串换项目收了，就是做的不是这一个，按另外一个项目收的。化验的检查只要是查查有没有串换的项目，因为化验项目检验方法不一样，收费标椎不一样，这家医院一年医保基金的使用量大约在70个亿左右，检查监管稍微松一下子，可能基金流失就很大，主要是保护好老百姓的救命钱
稽核工作中，省医疗保险基金稽核中心大胆革新，通过创新稽核人员架构、夯实队伍建设、强化内控管理、加强调研督导等“组合拳”措施，建立中心分管主任挂帅、职能科室定标准、各小组攻坚、三方机构参与的上下贯通、左右协同的高效运转机制，推动稽核纵深发展，和医疗各机构一起，守好、用好参保人员的看病钱。
山东第一医科大学附属省立医院院长赵家军表示:真正要把人民群众放在心上，把责任放在肩上，这次稽核对下一步推动省立医院高质量发展一定会发挥重要的作用。
省医疗保险基金稽核中心主任范其鹏说：今年截止到目前，全省各地实地稽核检查医药机构5.2万家，追回基金3.4亿元。其中省稽核中心和济南市稽核中心联合开展对279家定点医疗机构和40家药店的联合稽核，截至目前，共发现疑似违规金额1.7亿元。
医保缴费基数稽核是医保基金开源、维护参保人合法权益的重要举措。在医保基金稽核办公室,部分省直参保单位工作人员带着医保缴费基数稽核相关材料来到这里,接受现场稽核,并展开业务咨询。
省直参保单位工作人员表示：当时我们把取暖补贴记录到缴费基金里面了。
省医疗保险基金稽核中心工作人员表示：按照六十号文的规定,我们取暖补贴不纳入缴费基数。
随后,这位工作人员又对所在单位退休人员缴纳医保费用的有关问题，进行了咨询。
省直参保单位工作人员问到：还有一个问题就是我们退休的，一直认为就是算统筹内的那部分，记入缴费基数，我们单位没有把统筹外的记入缴费基数，统筹外的是必须要记入缴费基数吗？
省医疗保险基金稽核中心工作人员刘尚回答：是的，按照政策规定，退休人员的缴费基数是统筹内和统筹外两部分，都需要纳入缴费基数
省医疗保险基金稽核中心二科负责人钟萌说：对这几个问题,如果没有什么疑问的话,我们就可以签字确认了。
医保缴费基数稽核就是看这个参保单位，是否足额缴纳了（医疗保险），是否有少缴漏缴的情况，如果没有达到标准的话，我们的基金会减少很大一部分，这样就没有办法去维系医保基金的正常运行。
据了解，近两年来省医疗保险基金稽核中心稳步推进缴费基数稽核。核定2022年度95家参保单位需补缴5600余万元，已全部补缴到位。2023年以一类二类事业单位、国有企业为重点，选取220家省直参保单位进行稽核，核定补缴基金2000余万元。指导调度全省各市区（县）开展医保缴费基数稽核，目前完成2000余家，开展率达100%，核定补缴医保基金7900余万元。
省医疗保险基金稽核中心主任范其鹏说：经过稽核，全省核实需要补缴的金额累计为2亿元，其中省稽核中心对420家省直参保单位和胜利油田65家参保单位进行稽核，追回医保基金共1.15亿元。
记者：张路丰 吕伟 戴淑明
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