答记者问｜山东定制型商业医疗保险已惠及群众54.93万人，各市特药保障清单平均超20种

原标题：答记者问｜山东定制型商业医疗保险已惠及群众54.93万人，各市特药保障清单平均超20种

来源：山东发布

今天下午，省政府新闻办举行新闻发布会，邀请省医保局负责同志等解读《关于推动定制型商业医疗保险可持续发展的意见》，并回答记者提问。

山东广播电视台记者：

刚才介绍了《意见》的内容，请问出台《意见》是基于哪些考虑？对促进医疗保障工作有什么样的意义？

黄晓军：定制型商业医疗保险是根据完善多层次医疗保障体系建设要求，推出的一种保障形式。2020年《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）明确提出：“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。省委、省政府出台了实施方案意见，明确提出着力构建多层次医疗保障制度体系，进一步增强保障能力，更好满足人民群众多层次多样化医疗保障需求。党的二十大报告将“促进多层次医疗保障有序衔接，积极发展商业医疗保险”作为健全社会保障体系的一项举措。这些要求都为加快推动定制型商业医疗保险健康发展提供了政策依据。

从全省发展情况看，山东已经建立起基本医保、大病保险、医疗救助三重保障体系，为全省群众看病就医提供了基本医疗保障。为适应全面深化完善多层次医疗保障体系改革发展的要求，自2021年以来，各市相继实施定制型商业医疗保险，按照“一城一策”，推出具有各市特点的“惠民保”，基本医保报销后，各市“惠民保”对符合理赔规定的费用又进行了补充保障，实现了与基本医保的衔接。

为提高政策知晓率、提升投保率、规范理赔责任范围、解决各市不均衡统一等问题，13个部门单位研究制定了《意见》，围绕更好保障投保人权益、更好发挥多层次医疗保障体系作用，进一步规范定制型商业医疗保险管理，提升保障能力和水平，推动定制型商业医疗保险可持续健康发展。

人口健康报记者：

根据刚才介绍，我们了解到山东定制型商业医疗保险启动已经3年了，能否介绍一下具体运行情况？

李伟光：定制型商业医疗保险实施3年来，主要取得了四个方面的成效。

一是投保理赔覆盖面逐步拓展。2022年以来，全省定制型商业医疗保险投保人数达到2733万人，保费收入累计超过31.8亿元，截至今年11月底，共理赔人数54.93万人、150.5万人次，赔付25.01亿元，2022年全省平均赔付率为85.76%，有的市达到90%以上，群众投保资金最大限度用于提高医疗保障水平，对缓解因病致贫、因病返贫发挥了积极作用。

二是聚焦群众重特大疾病保障，努力减轻高额医疗费用负担。及时将治疗肿瘤等疾病的特药纳入赔付，各市特药保障清单平均超过20种；在创新药方面，2022年以来，将治疗乙肝、系统性红斑狼疮、糖尿病、肾病等7个创新药纳入定制型商业医疗保险赔付责任范围。从2022年度理赔数据看，投保人年度医疗费在10万元以上的，经定制型商业医疗保险赔付后，在基本医保报销基础上提高了5.8个百分点；20万以上提高了8.9个百分点，减轻了群众重特大疾病负担。

三是投保理赔服务更加便捷。建立起衔接医保部门、承保机构、第三方平台、定点医药机构、投保单位和投保个人等服务保障体系，加强系统对接，搭建服务平台，推行掌办、网办和理赔“一站式”服务，开通24小时服务电话，提升了群众投保的体验感。比如，临沂市指导主承保机构加强“临沂保”客服中心建设，配备专线客服，与12345市民服务热线实现三方连线，快速解决疑难问题；滨州市指导承保机构创建“两专三优工作法”，打造理赔和服务两支专业化队伍，提供投保前端快速响应、中端及时理赔、末端管理完善的优质服务，赢得了投保人员的高度认可。

四是全社会的保险意识不断增强。定制型商业医疗保险在山东实施以来，各市注重宣传引导，相关部门、承保机构、用人单位及新闻媒体机构，采用喜闻乐见、通俗易懂的方式，运用典型案例，广泛宣传普及定制型商业医疗保险政策，群众“人人为我，我为人人”的保险意识普遍增强，对健康风险保障的关注度明显提升，群众医疗保障能力得到进一步加强。

大众日报记者：

请问定制型商业医疗保险产品与普通商业健康保险产品相比，具有哪些特点？

李伟光：定制型商业医疗保险是一款由政府指导支持、市场机制运作、具有公益属性的商业健康保险，与普通商业健康保险相比，主要有以下四个方面的特点。

一是有配套政策支持。这次出台的《意见》，聚焦让群众获益，推出了一系列配套支持政策。比如，允许使用医保个人账户资金为自己和家人投保，根据前几年的统计数据分析，使用医保个人账户投保的资金占比达40%。下一步将升级优化医保个人账户共济功能，开通省内跨市共济，使用个人账户投保将更方便。比如，允许企业补充医疗保险资金为职工投保，享受税前扣除优惠政策。比如，鼓励各市引导社会力量积极参与，多渠道筹集资金为困难居民和职工购买定制型商业医疗保险，提高困难群众多层次医疗保障水平。

二是投保门槛比较低。参加基本医疗保险的群众，不受年龄、既往病史等限制，也无需体检，均可自愿投保。投保费用低，全省各市推出的“惠民保”人均保费在100元左右，最高的市为149元，最低的市为69元，赔付额度平均超过200万元，有11个市超过300万元，保障能力进一步增强。

三是与基本医保报销政策相衔接。在保障范围上，填补了基本医保与普通商业健康保险之间的保障空白，不仅将基本医保报销后政策范围内个人自付部分纳入赔付责任，还对政策范围外的费用进行赔付，特别是基本医保目录范围外昂贵的新特药及治疗罕见病的特效药等。在服务方式上，打通医院端医保商保信息对接，与基本医保联网结算无缝衔接，实行“一站式”“一窗口”服务，实现群众理赔“不跑腿”。对于跨省就医等暂时不能联网结算的，通过医保部门与承保机构信息共享，实现线下7日快赔服务。

四是对投保资金理赔率有明确规定。与普通商业健康保险不同，定制型商业医疗保险按照“保本微利、收支平衡”的原则运营，不以盈利为目的，投保资金“不惜赔”，除必要的运营成本经费外，原则上应全部用于投保人就医赔付，并可根据资金结余情况，动态调整产品的赔付率，保障群众的投保权益最大化。

（山东省人民政府新闻办公室）

山东发布

山东省人民政府新闻办公室

阅读量：5.0W