基层案例展播 | 聚焦当好“三大员” 打造高素质基层医保干部队伍

原标题：基层案例展播 | 聚焦当好“三大员” 打造高素质基层医保干部队伍

来源：山东省医疗保障局

聚焦当好“三大员”

打造高素质基层医保干部队伍

山东省济宁市汶上县医疗保障局

汶上县医保局深入贯彻落实国家和省医保局关于医保干部队伍建设要求，突出党建引领，聚焦责任全夯实、服务零距离、监管无死角，打造出一支“心中有理想、肩上有担当、身上有本领、脚下有定力”的医保铁军。

一、聚焦干部队伍组织维度，当好医保“网格员”

一是三级联动“全覆盖”。成立1个县级、15个镇级医保经办工作领导小组，明确镇级医保专干40名，村级医保代办员417名，构建了“医保局—医保办—医保代办员”三级联动网络。通过业务事项、信息系统、业务指导“三下沉”，在行风建设和服务管理上狠下功夫，夯实经办队伍基础，增强基层服务支撑，切实做到了医保力量下沉、服务水平上升。

二是党建引领“促融合”。建立“党组牵头抓总、党组书记靠前指挥、班子成员分工负责、党员干部带头示范”的工作机制，结合第二批主题教育，开展“坚定理想信念 做忠诚医保人”主题党日活动，开展“党员先锋岗”创建评比，把党旗插在医保工作站（点）一线，实现了常态化党员教育全覆盖。把党员活动由指定日期的集中活动，变成了与重点工作、业务需求相结合，利用工作之余开展的日常便民服务。医保经办队伍思想水平、政治站位、党性修养明显提升。

三是以知促行“强本领”。每周开展“医保大讲堂”活动，通过创新“业务+研讨+案例剖析”的模式，对最新的医保政策法规、经办实操、基金监管等内容进行深入解读，把“医保大讲堂”打造成党建与业务双提升的平台。将基层“医保明白人”纳入微信工作群，每名干部针对自己负责的工作轮流辅导业务、领学政策、及时交流工作经验，做好队伍“传帮带”建设，让1106名工作人员都成为“医保明白人”，扩大了储备资源力量，提高了经办人员的服务本领。

二、聚焦干部队伍服务维度，当好医保“陪跑员”

一是服务直通“家门口”。分别设立纵贯县、乡、村（社区）和县级医院、乡镇卫生院、村卫生室医保工作站（点）“两条推进线”，大力推进医保经办服务向基层乡镇医保工作站、村居医保工作点延伸，医保工作站（点）覆盖所有村（社区），417名村级“医保明白人”提供点对点咨询服务，提供医保参保登记、医疗救助申报等12项帮办代办服务，实现医保经办管理服务无缝衔接。

二是全程服务“一站式”。按照“六有一能”标准组建医院医保工作站，承接门诊慢特病申办、异地就医备案、医疗救助、医保信息查询等医保业务，提供“一站式”基本医疗、大病保险、医疗救助报销和查询服务，最大程度方便群众，实现服务事项“一窗受理”“一单办结”。县医保局组成6个工作团队，业务骨干对医保专干采取分片包干的方式手把手教学、面对面培训，将业务经办流程逐一讲解，现场解答经办服务中遇到的疑难问题。今年以来，共组织开展业务培训会14场，有效提升医保经办工作队伍的服务能力。

三是党员代办“我陪跑”。县医保中心及15处镇街医保工作站共85名党员干部戴上红袖章，每天穿梭在医保大厅里，有空就往办事群众身边“靠”，帮助群众特别是老年人全程“陪跑”“帮办代办”，形成了“每天一总结，每天一反省，每天一进步”的工作模式。今年以来，梳理并解决群众关切的“热”问题18项，收集群众意见32条，改进窗口标准用语5条，规范窗口办事流程1项，提高了人民群众办事“流畅度”。

三、聚焦干部队伍监管维度，当好医保“督查员”

一是配齐“精兵强将”。全局抽调24名人员，成立6个稽核检查组，分别由局班子成员任组长，将全县26家定点医疗机构，262家定点零售药店稽核检查责任压实到6个检查组。对包保区域内定点医药机构进行常态化稽核检查，定期、不定期开展突击检查，对检查中发现的欺诈骗保、违法违规使用医保基金的行为一律从严从快打击处理，确保查处一个问题、规范一个医药机构。

二是培养“行家里手”。借助“医保大讲堂”培训平台，组织开展专项稽核培训，让稽核人员都能熟练掌握定点医药机构稽核要点、工作流程，熟练掌握医保智能监管系统、数据库大数据分析、康复项目检查、化验项目检查、手术项目检查、药品耗材出入库检查以及意外伤害调查等各项稽核本领，成为稽核“专家能手”。

三是练就“火眼金睛”。聚焦DIP改革试点，到6家二级医疗机构深入调研，通过对收费项目和病历文书检查，与科室医生交流研究业务，探索可能出现的违规情况，确定稽核方向和重点。每周五固定召开稽核专题会，调度情况、交流经验、评比成绩、查找问题，共同探讨新办法、新路子。通过近年来开展的各类稽核检查，及时总结了包括化验项目串换收费、超标准收费、过度诊疗等违规事项在内的70余种违规行为，形成了“问题清单”，让稽核人员“照单抓药、对症施治”，精准锁定违规事项。今年以来，共召开稽核专题会12次，立案查处11家定点医药机构，追回医保基金18.19万元，行政处罚15.10万元。

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