答记者问｜山东今年对重症医学、麻醉、肺癌领域开展医保基金飞行检查

原标题：答记者问｜山东今年对重症医学、麻醉、肺癌领域开展医保基金飞行检查

来源：山东发布

今天下午，山东省人民政府新闻办公室举行新闻发布会，邀请山东省医疗保障局负责同志等介绍山东加强医疗保障基金使用常态化监管情况，并回答记者提问。

中央广播电视总台记者：

在医疗保障基金使用过程中，目前主要有哪些常见的违法违规行为？如何采取有针对性的常态化监管措施？

王洪波：经过几年持续整治，山东医保基金使用得到了有效规范，但违法违规使用医保基金问题由来已久、顽固反复，医保基金监管仍处于“去存量、控增量”的攻坚阶段。当前，定点医药机构违法违规使用医保基金行为，主要涉及诊疗服务、医药收费、医保结算等环节。在诊疗服务环节，主要表现为违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、过度用药，以及分解住院、挂床住院等问题。在医药收费环节，主要表现为重复收费、超标准收费、分解项目收费、串换项目收费等问题。在医保结算环节，主要表现为将超出医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医保基金结算等问题。同时，部分定点医药机构还存在伪造、变造医学文书、电子信息等资料，虚构医药服务项目等欺诈骗保行为。参保人违法违规使用医保基金行为，主要表现为将本人的医保凭证交由他人冒名使用、重复享受医保待遇、冒名就医购药、倒卖医保药品获取非法利益等问题。

针对这些问题，省医保局主要采取以下措施，不断织密织牢医保基金安全防线。

一是“查”，做实检查核查。近年来，省医保局聚焦骨科、心血管内科、血液净化、医学影像、临床检验、康复等重点领域，每年在全省组织开展医保基金飞行检查，随机抽取定点医药机构实施现场检查，并加强跟踪督办，确保问题整改处理到位。同时，针对问题，举一反三，在全省开展全面排查整治，达到开展一次检查、规范一类行为、治理一个领域的目的。

二是“打”，严打欺诈骗保。对性质恶劣、社会危害严重的欺诈骗保行为，省医保局一直坚持“零容忍”态度，每年组织专项行动，实施重拳打击。今年将聚焦虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等行为，继续严打、重惩欺诈骗保，持续保持高压震慑，让违法犯罪行为付出惨重代价。

三是“防”，推进关口前移。首先，发挥智能监控作用，加强医院端事前自动提醒，将不合规费用拦截在医务人员诊疗计费之初，预防和减少违法违规行为发生；加强医保经办端事中智能审核，准确发现问题疑点、及时拒付违规基金，提升“技防”的精准度。其次，发挥社会监督作用，持续开展政策宣传，公开曝光典型案例，强化警示震慑，畅通举报渠道，落实举报奖励，调动全民参与的积极性，提升“群防”的覆盖面。第三，发挥自查自纠作用，压实定点医药机构自我管理主体责任，认真开展自查自纠，自觉规范医药服务和收费行为，提升“自防”的主动性。

四是“合”，形成监管合力。医保、卫生健康、市场监管等部门建立了常态化的数据共享、线索互移、联查联办工作机制，强化联合惩治和行业系统治理。省医保局主动加强与检察机关、审判机关、公安机关的沟通协商，规范涉医保诈骗案件的调查取证和协同配合。主动加强与纪检监察机关的沟通协作，依纪依规依法做好涉嫌违反党纪和职务违法、职务犯罪问题线索的移送工作。通过强化分工合作，实现多方联动，保障基金安全。

中新社记者：

省卫生健康委作为卫生健康行政主管部门，在规范医疗机构获取医保基金方面主要采取哪些措施？

陈国锋：近年来，各级卫生健康行政部门主动作为、强化常态化监管，不断加强医疗服务和质量管理，进一步推动医疗机构规范获取医保基金。

一是做好医疗服务。规范诊疗行为，指导医疗机构严格落实质量安全管理制度，规范开展诊疗活动。定期开展处方点评和临床合理用药检查，促进合理检查、合理用药。规范计价行为，指导医疗机构规范医嘱数据库，建立标化医嘱与服务项目、药品、耗材及收费信息、医保结算信息等的匹配映射关系，不断优化诊疗、计费、报销流程，提高医务人员工作效率。规范收费行为，医疗机构建立价格公示制度，保障患者知情权；建立医疗服务价格自查制度，及时纠正不规范收费行为。

二是狠抓日常管理。强化质量提升，周期性开展医院等级评审、大型医院巡查，每月开展重点病历质量评价，形成“抽取重点病例-专家质控评价-核查落实整改”质量监管闭环，推动医疗机构加强内部管理、提升医疗质量安全水平。强化内控建设，印发《关于进一步加强公立医院内部控制建设的实施方案》，确保内部控制覆盖各项经济活动及相关业务活动，贯穿决策、执行、监督全过程。强化人员培训，加强对医务人员的培训教育，强化医护人员和收费人员执行医疗服务价格政策、医保政策等的自律意识，保障患者的安全和权益。

三是强化监督检查。实施全面提升医疗质量行动计划，部署开展手术质量安全提升行动、患者安全专项行动等子行动，健全“质控管理、病历评价、监督检查、约谈点评”四项工作机制，进一步巩固基础医疗质量安全管理。开展集中整治医疗机构违法违规获取医保基金三年行动，组织对医疗机构收费、医保基金管理、药品耗材招标等环节进行全面核查，加强医保基金结算日常审核和监管；配合省医保局通过医保飞行检查、不定期抽查等方式，提升医疗机构医保管理专业化水平，坚决防止违法违规获取医保基金行为。

凤凰网记者：

刚才提到，医保部门每年组织开展医保基金飞行检查，请问山东是如何组织实施的？

神芳民：2019年国家医保局开始探索建立医保基金飞行检查制度，经过近几年的实践，飞行检查的法治化、规范化、科学化水平不断提升，已经成为医保基金监管的一把“利剑”，在打击违法违规行为、维护医保基金安全方面发挥了重要作用。

一是以上查下、交叉互查。按照国家医保局飞行检查的工作要求，省医保局采取以上查下、交叉互查的方式，组织实施对16市的飞行检查，起到了利剑震慑和示范引领的作用。各市医保局也可以参照飞行检查的模式，组织开展本地区的交叉检查。

二是统筹安排、突出重点。一是聚焦重点领域。省医保局根据工作实际制定年度飞行检查计划，确定年度检查重点领域，随机确定被检对象开展现场检查。今年将聚焦重症医学、麻醉、肺癌领域开展检查。二是聚焦重大风险。根据举报线索反映，或通过医保智能监控、大数据筛查分析，发现医保基金可能存在重大安全风险的，可以直接组织开展专项飞行检查。三是聚焦重大事件。对于新闻媒体报道引起社会广泛关注，造成重大社会影响的事件或问题，可以直接组织实施飞行检查。

三是严谨专业、严格规范。飞行检查组从被检地区以外的其他地区抽调人员组成，涵盖医保、医疗、医药、财务、信息等专业领域。飞行检查组实行组长负责制，严格按照行政执法检查的有关规定进行调查取证，充分听取被检查对象的陈述、申辩，经认真审核、充分研判、集体决策，依法依规认定问题。

四是强化整改、联合惩戒。检查结束后，由被检地医保行政部门督促被检单位及时整改，并依法依规进行处理。对违反医保服务协议的，交由医保经办机构按照协议约定处理；对应受行政处罚的，由医保行政部门依法作出行政处罚；对涉嫌违反其他法律、法规、规章的，移送卫生健康、市场监管、公安等相应部门处理；对涉嫌违纪、职务违法、职务犯罪的问题线索，按规定移送纪检监察机关。

（山东省人民政府新闻办公室）

山东发布

山东省人民政府新闻办公室

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