山东发文健全基本医疗保险参保长效机制 逐步实现职工医保个人账户跨省共济使用

原标题：山东发文健全基本医疗保险参保长效机制 逐步实现职工医保个人账户跨省共济使用

来源：舜网-济南日报

进一步放宽职工医保个人账户共济范围，设置两个提高3000元的激励措施，全面推行住院检验结果互认共享……8月28日，省政府新闻办举行新闻发布会，介绍山东健全基本医疗保险参保长效机制的有关措施。

◆全省已有222.85万名职工绑定共济账户

8月14日，山东省政府办公厅印发《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》。省医保局副局长李博介绍，山东将健全完善参保激励约束机制。其中，明确了“两个放宽”，即进一步明确在常住地、就业地参保不受户籍限制，进一步放宽职工医保个人账户共济范围。

推进职工医保个人账户家庭共济，是提升医保基金使用效能，优化参保缴费服务的重要抓手。目前，除了原有线下经办窗口，还可以在“鲁医保”小程序、“爱山东”App、医保个人网办系统等实现共济账户线上绑定。参保职工采取承诺制，无需提交任何材料、无需医保部门审批，即可自主将近亲属绑定到自己的共济账户名下。截至目前，全省已有222.85万名职工绑定共济账户。

共济账户成功绑定后，参保职工即可利用自己的医保个人账户资金，支付已参保近亲属在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，也可支付在定点医疗机构就医时发生的由个人负担的医疗费用。参保职工还可利用税务部门缴费小程序、“爱山东”App等渠道，为近亲属缴纳参加居民基本医疗保险的个人缴费部分。随着《实施意见》出台，共济政策进一步优化。共济亲属范围由原先职工的配偶、父母、子女，扩大到配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。共济地域范围将扩大，下一步山东将逐步实现职工医保个人账户跨省共济使用。但需要特别注意的是，个账共济政策“共济”的是参保职工医保个人账户上的资金，而非医保待遇本身。

同时，山东还将设置两个提高3000元的激励措施。自2025年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，在原有支付基础上，提高居民大病保险最高支付限额3000元;对当年医保基金零报销且于次年正常参保缴费的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元。其中，连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过所在市居民大病保险原封顶线的20%。相反，对居民医保断保人员再参保缴费的，相应降低大病保险最高支付限额3000元。

山东将进一步明确待遇等待期。为有效避免选择性参保，自2025年起，对未在居民医保集中缴费期内参保缴费或未连续参保缴费的人员，设置参保缴费后固定待遇等待期3个月;其中，未连续参保缴费的，每多断保1年，在固定待遇等待期基础上增加1个月待遇等待期。参保人员可通过缴费修复待遇等待期。这样既对断保人员形成一定约束，也有相应的补救措施。

我省鼓励有条件的市采取差异化激励政策。明确各市可根据基金运行状况，逐步提高门诊待遇保障水平;鼓励有条件的市在执行居民医保个人筹资最低标准基础上实行分档缴费、多缴多得的差异化激励政策。

◆新生儿凭出生证明即可参保享受医保待遇

山东将优化相关群体参保待遇政策。其中，在优化学生参保和待遇享受政策方面，学生以学校为单位在学校所在地统一参保缴费。全日制普通高等学校、技工院校学生可按学制趸交，趸交期内调整个人缴费标准的，个人不再补缴。自2025年起，新入学的普通高等学校、技工院校学生入学当年在集中缴费期内首次在学籍地参保缴费的，医保待遇享受期可从缴费之日起至次年12月31日。

完善新生儿参保缴费和待遇享受政策。自2025年起，集中缴费期内出生的新生儿，缴纳下一年度居民医疗保险费，待遇享受期从缴费之日起至次年12月31日。以往，新生儿不落户就无法办理社会保障卡，没法享受居民医保待遇。山东在全国范围内创新实现新生儿凭出生医学证明即可参保缴费并享受医保待遇，做到新生儿“落地即参保”。新生儿父母如果是参保职工，还可以利用职工医保个人账户为子女进行共济缴费。截至今年7月底，全省10350名新生儿通过出生医学证明参保缴费。

完善低收入困难群众参保缴费工作。对集中缴费期外动态新增的未参保医疗救助对象，实行随参随缴随享政策，确保医疗救助对象基本医保参保率不低于99%。省医保局多措并举确保困难群众“基本医疗有保障”。其中，救助对象从最初的低保对象、特困人员，延伸至低保边缘家庭成员、防止返贫监测帮扶对象、因病致贫重病患者、孤儿和事实无人抚养儿童;救助范围拓展至资助参保、门诊慢特病救助和住院救助。保障能力进一步增强，在经基本医保、大病保险报销后，政策范围内个人负担部分再按不低于70%的比例给予救助，对特困人员、低保对象及返贫致贫人口不设年度起付线。

根据家庭困难程度，山东对困难群众参加居民医保个人缴费部分给予分类资助，其中全额资助特困人员、孤儿和事实无人抚养儿童，定额资助低保对象以及符合条件的低保边缘家庭成员、防止返贫监测对象。以低保对象为例，2023年居民医保个人缴费380元，医疗救助平均资助超过200元，个人缴费不到180元。

目前，我省16个市已全部实现医疗救助对象资助参保“免申即享”，全额资助参保费用从城乡医疗救助资金直接划拨，个人无需缴费;定额资助参保实行差额征缴，个人只缴纳差额部分即可。此外，医疗救助对象在省内定点医疗机构发生的医疗救助费用与基本医保、大病保险一并实现“一站式”结算，减轻了个人垫付资金压力，看病报销更及时便捷。

◆力争年底三级公立综合医院等实现门诊及住院临床检验结果互认共享

山东将打造高效便捷的服务保障体系。其中，优化参保登记流程，拓宽参保缴费方式，村居、学校、家庭等集体可采用批量缴费方式。

提高参保群众就医体验感，提升医保服务的便捷性和可及性。及时将自愿申请且符合条件的村卫生室、社区卫生服务站等基层医疗卫生机构纳入医保协议管理范围，推动实时联网，方便参保人员就近享受医疗服务。推动集采药品在基层落地，扎实做好定点零售药店纳入门诊统筹管理，为群众提供更加便捷的购药服务。

省卫生健康委将推动医疗资源均衡布局，全面落实各级各类医疗机构功能定位，三级医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务，二级医院主要接收三级医院转诊的急性病恢复期患者、术后恢复期患者、急危重症稳定期患者。以群众“大病不出省”为核心目标，积极推动医学中心、区域医疗中心建设，深入实施临床专科能力攀登计划，增加优质医疗资源供给，引导其有效发挥辐射带动作用。

同时，山东将进一步健全完善分级诊疗服务体系，全面推进紧密型县域医共体建设，指导各市积极探索可复制可推广的城市医疗集团模式。持续推进医疗机构检查检验结果互认共享，全面推行住院检验结果互认共享，遴选部分市开展医学影像检查互认共享试点，力争到2024年年底，试点市所有三级公立综合医院和50%以上的二级公立综合医院实现医学影像检查结果互认共享;全省所有三级公立综合医院、50%以上的二级公立综合医院全部实现门诊及住院临床检验结果互认共享，进一步减轻群众就医负担。

山东还将提高医保基金使用效益。持续深化医保支付方式改革，加强定点医药机构监管，提升医保基金监管水平，加快构建更加完善的医保基金使用常态化监管体系，严厉打击欺诈骗保，全力守护人民群众“看病钱”“救命钱”。

有些青壮年认为身体健康状况较好，用不到居民医保，参保意愿低。还有些家庭人口多，认为全家人参加居民医保是一笔不小的开支，只给孩子、老人缴医保费。对此，李博介绍，疾病的发生具有很大的不确定性，综合考虑各方面因素，青壮年不参保其实是“算小账、吃大亏”。

省医保局分析了全省20-29岁、30-39岁、40-49岁、50-59岁这四个年龄段2023年度的医保结算数据。从三个维度来看：一是住院率。按照住院人数计算，分　别　是　5.21% 、7.91% 、9.42% 、14.60%;按照住院人次计算，分别是6.46%、10.30%、13.75%、23.24%。二是次均费用，四个年龄段分别为8128.32元、8389.13元、9436.35元、9711.69元。三是最高费用，分别为194万元、263万元、126万元、141万元。“参加医保是‘患病时有保障，无病时利他人’，应该是每个群体面对疾病风险不确定性时的理性选择。”李博说。

作者：林江丽 责任编辑：刘克

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