山东医保支持基层医疗卫生服务发展成效新闻发布会
发布会新闻
文字实录
山东省人民政府新闻办公室定于2026年6月16日(星期二)10:00举行新闻发布会,邀请省医保局负责同志等介绍山东医保支持基层医疗卫生服务发展成效。齐鲁网、闪电新闻全程直播,敬请关注。
上午好,欢迎参加山东省人民政府新闻办公室新闻发布会。 今天,我们邀请省医保局副局长王洪波先生,省卫生健康委副主任迟蔚蔚女士,省医保局二级巡视员李伟光先生,省医疗保险事业中心主任神芳民先生,德州市医保局党组书记王进宝先生,介绍山东医保支持基层医疗卫生服务发展成效情况,并回答记者提问。 首先,请王洪波先生介绍有关情况。
大家好!感谢大家长期以来对我省医疗保障事业的关心与支持。基层医疗卫生机构,是医疗卫生服务体系的“神经末梢”,也是老百姓家门口最常用、最暖心的健康阵地。近年来,省医保局聚焦群众“就近看病、便宜看病、方便看病”的迫切期盼,把政策、资金、服务、资源向基层倾斜,持续打出提待遇、优支付、通集采、扩长护、强服务的医保惠民组合拳,推动基层医疗强起来、群众负担降下来、民生福祉提上来。下面,我简要介绍全省医保支持基层医疗卫生服务发展的有关情况。 一、持续优化基层医保待遇,让群众家门口看病更实惠、更安心。始终把基层就医报销减负作为民生重点,精准优化住院、门诊、大病救助全链条保障政策。聚焦住院保障,全省基层医疗机构合规住院费用报销比例普遍提高至85%以上;基层住院起付线显著低于二、三级医院,持续减轻群众基层住院负担。聚焦门诊保障,群众感冒发烧、肠胃不适等常见病,在基层门诊均可依规报销,报销比例统一达到65%。上调高血压、糖尿病门诊用药报销比例,目前已达到75%。同时,全省统一规范81种门诊慢特病及认定标准,经认定后,群众在家门口就能稳定享受慢病待遇。聚焦困难群体保障,健全基本医保、大病保险、医疗救助三重制度综合保障机制,对特困、低保、低保边缘家庭成员等重点群体,实现基层就医合规费用应助尽助,重点救助对象医疗救助年度最高限额,提高到不低于5万元。 二、持续深化医保支付方式改革,用好基金“指挥棒”,全面激活基层发展活力。坚持资金跟着患者走、资源倾斜到基层,持续推动医保基金、优质服务、诊疗能力下沉基层。一是基金支付重点下沉。持续加大基层医保基金倾斜力度,2025年全省支付基层医疗卫生机构的医保基金达326.4亿元,增幅显著高于其他层级医疗机构。对紧密型县域医共体全面落实“总额付费、结余留用、超支分担”机制,鼓励医共体内部统筹资金资源分配,引导医疗机构主动承接基层就诊服务。二是付费标准同质公平。筛选基层常见病、多发病,设置专属基层病组(种),不区分医院等级,基层医疗机构提供基层病组(种)服务,享受与二、三级医院同等医保支付标准,实现“同城同病同付”,鼓励基层医疗机构主动提升诊疗能力、扩大服务范围。2025年,基层适宜病种在县级及以下机构就诊率达到83.11%。三是支付模式精准适配。针对门诊轻症、慢性病治疗等,推行按服务人头打包付费、按不同医疗服务难易程度实行点数法付费改革,更公平反映实际服务成本和资源消耗,提高基层规范合理诊治积极性。在全省推开长期康复治疗按床日付费,带动基层康复床位、康复人才扩容增效,群众可就近术后康复、慢病调理。 三、持续推进集采药品进基层,打通惠民用药“最后一公里”,让集采红利惠及千家万户。为让群众在家门口就能用上质优价宜的集采药品,常态化开展“集采药品进基层”活动,推动集采红利从城市医院直达乡村社区。目前,全省已有3.6万余家村卫生室、社区站点、定点药店纳入集采药品销售体系。我们引导参加活动单位提升规范化服务水平,让群众购药看得见价格、摸得着实惠、感受得到规范。同时持续扩容基层可售集采药品种类,覆盖降压、降糖、降脂等群众高频刚需用药,让基层群众购药少跑腿、更便捷。 四、持续健全长期护理保险体系,赋能基层医养融合,守护失能群众生命尊严。自试点探索到全域推开,山东已基本建成覆盖全民、城乡统筹、医养兼顾的长期护理保险制度。为解决基层失能群体专业护理可及性低的难题,医保部门重点将定点护理服务机构向基层倾斜,把乡镇卫生院、社区卫生服务中心和基层养老机构优先纳入长护险定点范围,全省超七成定点护理服务机构落户基层。各地充分盘活基层闲置医疗、养老床位资源,推进“两院一体”医养融合发展,推动基层医疗机构兼具医疗救治、日常养护、长期照护功能,有效破解农村地区“床位闲置、服务空白、照护薄弱”的难题。同时,持续优化长护险待遇保障,通过不设起付线、待遇重点向居家护理和基层机构护理倾斜等一系列举措,降低失能家庭经济和照护压力。坚持系统培训、人才帮带、社会力量引入,构建起机构护理、社区护理、居家上门护理三位一体的基层照护网络,让失能群体在家门口就能得到专业护理保障。 五、持续推动经办服务下沉、优化基金保障,为基层医疗机构减负松绑、赋能提速。在基金保障上,实现全省医保基金即时结算全覆盖,结算周期由30个工作日压缩至15个工作日以内,年度基金清算持续提速、医保预付资金足额提前拨付,2026年全省累计预付医保基金超61亿元,其中向基层医疗机构预付6.89亿元,有效缓解基层垫资压力。在定点布局上,坚持符合条件的医疗机构医保定点“应纳尽纳”,全省97.6%的医保定点医疗机构为一级及以下基层医疗机构,村卫生室、社区站点遍布城乡。在便民服务上,构建覆盖省市县乡村五级的医保经办体系,3.5万余个基层服务站点、3.8万名基层“医保明白人”扎根一线,27项高频医保服务事项实现市域通办、掌上可办,基本实现“15分钟医保服务圈”。 下一步,省医保局将持续立足基金可持续、群众可获得,不断优化待遇保障、支付改革、药品供应、长护服务、经办体系,全力守护全省群众家门口的健康防线! 谢谢大家!
就医报销涉及参保群众的切身利益,居民在基层医疗卫生机构就医频次较多,近年来省医保局持续优化基层医保惠民政策,从住院、门诊到特殊困难群体帮扶等层层发力,让大家就医省钱、省心更安心。 首先是住院报销更划算。在报销药品、医用耗材、诊疗项目等范围不断扩大的情况下,参保人员政策范围内住院费用报销比例得到巩固,城乡居民的政策范围内报销比例稳定在70%左右,其中,在基层医疗卫生机构的政策范围内医保报销比例由原来的80%左右统一提高到不低于85%,部分医保基金收支状况较好的市提高到了90%,而且基层医疗机构的住院起付标准保持在300元左右,比二级、三级医疗机构低了一半左右。 其次是日常看病、慢病拿药更实惠。按照国家要求,积极助力门诊分级诊疗制度建设,指导各地主要依托社区卫生服务中心(站)、乡镇卫生院等基层医疗机构,对参保居民头痛脑热、感冒发烧、肠胃炎等常见病、多发病的日常医药费用进行报销,基层医疗机构政策范围内门诊费用报销比例统一提高到65%。同时,适应群众疾病谱变化,对基层医疗卫生机构规范化管理的高血压、糖尿病患者,纳入城乡居民“两病”门诊用药专项保障范围。从制度建立以来,通过四次提高报销比例,日常用药报销比例已经提高到75%,仅此一项政策,每年就为“两病”居民患者减负1.4亿元。另外,规范统一了门诊慢特病保障基本病种和认定标准,基本病种达到81种,参保人员经认定后具备慢特病待遇资格的,在基层医疗机构可以享受较高的报销待遇。 三是困难群众就医兜得更牢。持续夯实困难群众医疗救助托底保障,将经民政部门认定的特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员和农业农村部门认定的防止返贫致贫对象等困难群众在基层医疗机构发生的住院费用、门诊慢特病费用,经基本医保、大病保险报销后,政策范围内个人自付部分,以及基本医保、大病保险起付线以下和最高支付限额以上的政策范围内费用,全部纳入医疗救助范围,救助比例不低于70%,实现政策范围内医疗费用保障全覆盖。 下一步,我们将持续巩固参保居民在基层医疗机构的住院费用保障,并结合医保基金承受能力,尽力而为,量力而行,适度优化门诊费用保障,进一步引导群众在基层医疗机构看病就医。
近年来,山东省医保局认真落实省委、省政府和国家医保局工作部署,率先会同有关部门印发支持基层医疗机构医保服务能力提升若干措施,持续完善精细化医保支付体系,充分发挥支持引导作用,助推基层医疗卫生服务高质量发展。 一是强化支付倾斜,引导基金流向基层。年度新增医保基金重点向基层医疗机构倾斜,根据基层医疗卫生机构功能定位、承担任务和诊疗量占比,科学确定医保基金总额预算指标。对达到人事、财务、资产、业务、药品耗材目录、药品耗材配送“六统一”的紧密型县域医共体实行医保基金总额付费,落实结余留用、合理超支分担机制,通俗讲,按医共体服务的总人数,提前定好全年的医保基金支出总额预算,如果实际支出少于预算,省下的钱可以在医共体内部调配使用;如果支出大于预算,由医保部门和医院按已确定的规则一起分担超支费用。同时,我们还加强基层就诊率、基层医疗机构基金支出占比等考核,引导基金向基层倾斜,助推分级诊疗体系建设。2025年全省共向基层医疗机构拨付医保基金326.4亿元,较政策实施前增长20.1%,增幅高出其他医疗机构15.9个百分点。如,2025年济宁市鱼台、微山等7个紧密型县域医共体实现结余留用基金2.02亿元,医疗资源利用水平和基层医疗服务能力得到有效提升。 二是完善支付政策,推动资源下沉基层。深化住院以按病种付费为主的医保支付方式改革,科学确定付费标准,合理反映不同医疗机构在服务成本、技术难度、资源消耗等方面的差异,引导医疗机构找准功能定位。将适宜在基层开展的常见病、多发病纳入基层病组(种)范围,实行“同城同病同付”,支付标准不受医疗机构等级影响,比如,脑梗轻症在三甲医院和基层医院治疗,医院获得的收入是一样的,能够有效引导资源下沉基层,助力基层医疗机构提高诊疗水平和收治能力。目前,全省基层病组、病种数量分别不少于20组和80种,涵盖肺炎、阑尾炎、冠心病等基层医疗机构诊治的常见病,2026年一季度基层病组(种)在县级及以下医疗机构就诊率达到82.37%。 三是创新支付模式,推动改革契合基层。积极推进适合基层服务特点的门诊支付方式改革试点,青岛、日照等市基层医疗机构探索开展门诊按人头或项目点数法付费改革,引导医疗机构转变服务理念、规范诊疗行为、强化健康管理,实现医保基金支出可控、可持续。简单讲,按人头付费就是根据签约参保人数确定预算支出,医院可以通过加强患者管理、积极诊治,让参保人少生病、少生重病,降低医疗支出,省下的钱归医院,目的是让医院多防病,管好居民健康。如,青岛市大力推动门诊支付方式改革,2026年一季度,以门诊服务为主的基层医疗机构医保基金支出占全市医保基金支出比例达到32.13%,成效显著。我们还在全省开展急性后期康复住院按床日付费,合理制定不同等级医疗机构付费标准,适当加大对基层倾斜力度,支持基层医疗机构提供康复医疗服务。如,日照市实施按床日付费改革以来,基层医疗机构康复科床位与康复治疗师编制增长超40%,二级及以下医疗机构康复诊疗人次占比提高10.74个百分点,基层承接能力、服务可及性与治疗连续性显著增强。 下一步,省医保局将持续深化医保支付方式改革,构建管用高效医保支付机制,更好发挥医保支付杠杆调节作用,支持基层医疗机构高质量发展。
近年来,省卫生健康委贯彻落实省委、省政府决策部署,联合省医保局等部门出台一系列支持政策,对基层医疗卫生体系高质量发展发挥了重要支撑作用,体现在以下四个方面: 一是紧密型县域医共体建设全面深化。大力发展医疗机构帮扶协作关系,推动人员、技术、服务、管理精准下沉,让群众就近就便享有优质高效的健康服务。2025年医共体远程诊疗覆盖所有乡镇卫生院和1.6万个村卫生室,112个医共体建设县(市、区)基层医疗卫生机构医保基金支出占比提升至22.97%。尤其是2024年,省医保局联合省卫生健康委、省财政厅在全国率先出台医共体总额付费政策,推行“职工+居民、门诊+住院、域内+域外”打包付费模式,覆盖职工医保与居民医保、县域门诊与住院、本地与异地就医费用,医共体内生动力进一步激活。 二是基层医疗卫生服务水平全面提档升级。聚焦提升基层诊疗服务能力,持续扩大儿科、中医、康复护理、医养结合等特色服务供给,全省55.7%的乡镇卫生院开展康复服务,615家建成“两院一体”,90家具备规范化血液透析服务能力;2024年以来累计完成4.2万个村卫生室改造提升,更新升级各类检查设备48万余台(件)。2026年将在100家乡镇卫生院、社区卫生服务中心打造儿科特色科室,按规划设置的村卫生室(服务点)普遍达到“五有三提升”,形成更加优质的“15分钟健康服务圈”。 三是家庭医生签约服务质效全面提升。深入实施家庭医生签约服务“四个有感”十条惠民措施,引导基层机构结合自身诊疗优势,分病种、分人群推出签约服务菜单,推动服务从普惠式供给转向精准化适配,重点人群签约率稳步走高。2025年74.62%的签约居民优先选择家庭医生就诊取药,51.37%的签约居民通过家庭医生完成向上转诊。针对群众多元化签约服务需求,省医保局和省卫生健康委在全国率先制定发布签约服务收费编码,明确个性化签约服务自主定价规则与收费渠道,鼓励基层开展个性化签约,让群众服务体验更有感。 四是基层药品供应保障能力全面夯实。着眼更好保障基层群众用药需求,持续健全基层药品联动管理机制,不断强化县乡村用药衔接,全省累计建成医共体中心药房165个,推动实现医共体内用药目录统一并坚持动态调整,基层药品配备品种数量不断扩展,上下级医疗机构用药衔接度持续提升。推动基层机构全面建立缺药登记制度,家庭医生、药师等依托预约诊疗、健康宣教等场景,积极开展用药咨询、家庭药箱整理等便民惠民服务,引导群众科学、合理用药。
提高医保基金结算清算效率,是赋能医疗机构高质量发展的重要举措,也是倾斜支持基层、助推基层医疗机构破解发展难题的具体行动,主要采取了三项措施: 一是建立健全医保基金预付制度,助力医疗机构纾解垫资难题。年初,通过提前向医疗机构预付医保基金,有效减轻其日常运营中的垫资压力,保障药品、医用耗材采购等医疗费用的周转支出,让医疗机构轻装上阵,更好地聚焦临床服务和患者救治。自2019年起,在全省范围内启动实施医保资金周转制度,向符合条件的医疗机构预付1个月左右的资金,2024年底按照国家局统一要求,进一步优化完善预付制度,今年以来,继续加大预付力度,支持有条件的统筹区将基金预付规模提高到2个月资金量,全省医保基金累计向基层医疗机构预付6.89亿元。 二是全面推行医保基金即时结算改革,助力医疗机构优化现金流。开展即时结算改革,通过数据直连和系统对比,打通全流程数据壁垒,让每一笔结算都清清楚楚、明明白白,实现“当月申报、当月拨付”,以快速到账大幅缩短医院回款周期,使医药机构更及时获得医保基金支持。2025年3月底,全省18个统筹区实现医保基金即时结算全覆盖,将原有30个工作日的结算周期压缩至15个工作日内,比国家规定时限少5个工作日。2025年,全省即时结算医保基金达1186.24亿元,其中,向基层医疗机构结算医保基金312.41亿元,通过“快给钱、快赋能”,切实为医疗机构运行提供有力资金支撑。 三是深化医保基金清算改革,助力医疗机构减负增效。在连续三年于4月底前完成年度清算的基础上,2025年以来深入开展医保基金清算提质增效三年行动计划,创新构建了从总额控制、月度结算到履约评价、年终清算的全流程便捷清算体系,以清算提速盘活沉淀资金,为基层医疗机构发展赋能。截至今年3月15日,山东在全国率先完成2025年医保基金清算工作,提前2个月完成国家医保局部署任务,共向基层医疗机构拨付2025年度清算资金13.99亿元。
我们了解到,德州市启动居民长护险试点以来,在保障农村地区失能人员护理服务方面,进行了一系列探索。能否介绍一下,长护险是如何挖掘基层机构服务潜力,解决农村失能群体护理难题的吗?
近年来,德州市农村地区空心化问题越来越突出,乡镇卫生院和养老院不同程度面临业务萎缩、床位闲置、收入下降、运转困难等问题。德州市因地制宜,充分发挥长护险在资金配置和购买服务方面的杠杆作用,有效盘活现有乡镇卫生院、养老院的床位和医护资源,寻求“公益”和“发展”的平衡点,激发基层机构服务活力。 一是盘活医护资源,促进医养融合。抓住基层医疗卫生机构“两院一体”改革契机,将乡镇卫生院闲置的医疗床位转型为养老床位,推动单一医疗机构发展为兼具医疗、养护资格的长护险定点机构。失能人员入住后,依据参保状态和失能等级,可享受每月1050至3240元不等的费用补助。这不仅能够有效消除农村失能老人入住养老机构费用顾虑,也可有力推动基层医、养、护深度融合,试点以来,全市新增定点医护机构96家,其中基层机构占比达71%。 二是打通医养堵点,促进服务无缝衔接。在“两院一体”机构的养老区域,开辟长护专区和医护专区,通过绿色通道、护理长廊等与医疗区域连通,入住机构的失能人员可结合身体状况在专区间按需转换,医生、护士和护理员跨区域提供服务,确保医务人员定期巡查、床旁检查、异常情况及时处置,失能人员无需转院即可就地治疗、直接结算,有效破解“医院不能养、养老院不能医、家庭无力护”的现实矛盾,通过“以医促养、以养助医”双向驱动,推动基层医护资源融合一体化发展。截至目前,全市医养床位累计转换926张,转化率达38.7%,转化床位有效利用率超过60%,基层医养结合机构入住率、资源使用率显著提升。 三是吸引社会力量,培育照护服务新业态。利用长护险政策支持和稳定购买服务优势,鼓励社会力量承办长护险业务,有效延伸基层照护服务半径。比如,基层医疗机构与城市优质养老资源开展托管合作,选派专业人员帮带基层机构,全面提升人员管理和专业护理水平,以“嵌入式”方式延长既有护理服务链条,破解农村偏远地区专业化护理资源紧缺难题,改变基层乡镇“有机构、无人管”的窘境,为基层医养事业发展注入新活力。同时,将专业化居家上门服务机构纳入长护险定点范围,吸引社会资源在基层广泛布局,居家上门服务机构实现了从无到有的突破,21家照护机构精准填补到各个偏远镇村,基层照护服务网络日趋完善。 下一步,德州市将深入总结前期经验,精准对接群众护理保障的新需求、新期盼,持续优化政策体系和经办服务流程,推动长护险制度提质增效,努力让失能人员生活更有质量、生命更有尊严。
随着药品集采的常态化开展,越来越多药品纳入集采范围,减轻了患者负担。请问医保部门在推进集采药品进乡村、进社区,方便群众购药方面采取了哪些措施?
提升群众购买集采药品便捷性,是保障集采改革成效落地惠民的重要举措。前期,集采药品的配备主体主要为公立医疗机构,2023年以来,省医保局全面开展集采药品进基层活动,推动集采成效向村卫生室、零售药店等延伸,不断提升群众购买集采药品便捷性。 一是织密基层供应网络,提升集采药品可及性。持续扩大集采药品进基层活动覆盖面,按照自愿原则,市级医保部门组织确定参加集采药品进基层活动的医保定点零售药店、村卫生室(社区卫生服务站)等名单,并在官方网站动态公布参加活动单位信息,便于群众查询。目前,全省3.6万余家村卫生室和药店参加到活动中来,其中今年以来参加单位增加2200余家。通过开展集采药品进基层活动,一体化管理的村卫生室严格执行零差率销售政策,药店按承诺价格销售,不仅减轻了群众购药费用负担,节约了购药时间成本,也在分流医院门诊压力、优化医疗资源配置方面发挥了积极作用。 二是推行标准化服务模式,提升群众购药体验感。各级医保部门指导参加单位按照“五统一”标准销售集采药品,即:统一设置销售专柜(区),规范集采药品管理;统一采用双标签公示药品价格(集采药品中选价格、销售价格),确保价格信息公开透明;统一优先配备高血压、糖尿病等慢性病用药,满足群众日常需求;统一进行销售价格承诺,切实减轻群众购药负担;统一公布医保部门咨询投诉电话,接受社会监督。省医保局定期指导各市医保部门加强政策培训解读以及监督管理,重点对执行“五统一”标准规范、集采药品配备数量等进行检查,不断提升集采药品进基层活动的规范性。 三是持续扩大药品范围,满足群众多样化需求。组织临床专家遴选适宜在村卫生室、药店销售的集采药品,先后3次公开征求中选企业意向,由企业自主承诺按中选价格向参加活动的单位供应集采药品,目前活动覆盖集采药品达300余种,供村卫生室、药店自主选择配备销售,基本满足了基层常见病、慢性病用药需求。随着活动的深入实施,越来越多的慢性病常见病用药纳入活动范围,如阿托伐他汀钙片、阿卡波糖片、二甲双胍片等,患者购买常用集采药品更加方便快捷。
倾斜支持基层,既是方便基层群众就近就医、便捷办事的关键举措,也是赋能基层医疗机构高质量发展的重要途径。近年来,在医保经办服务中,坚持资源下沉、政策倾斜,重点从“建体系、优服务、提能力”三个方面发力。 一是坚持建体系,织密基层医保服务网络。大力推进省市县乡村五级医保经办服务体系建设,全省建成运行基层医保工作站(点)超3.5万家,覆盖乡镇(街道)、村(社区)、定点医疗机构等,同步上线基层医保服务平台和医保服务地图,建成“15分钟医保服务圈”。持续优化基层医保定点机构布局,将村卫生室纳入定点管理作为重中之重,做到应纳尽纳。截至今年5月底,全省定点医疗机构共57759家,其中一级及以下医疗机构56394家,占比达97.6%,村卫生室达到39663家。此外,积极发挥长期护理保险对基层的支持作用,推广“两院一体”服务模式,支持符合条件的社区卫生服务中心、乡镇卫生院等纳入长护险定点,有效保障农村失能群体就近享受专业护理服务。 二是突出优服务,打造便捷高效的经办体验。深化医保领域“高效办成一件事”,全面实现27个医保经办政务服务事项“市域通办”,一年来累计办件量超31.4万件,打破群众办事的地域限制,参保群众可以在本市任何一个县(市、区)服务大厅的医保经办窗口办理居民参保登记、医疗费用手工报销等常见医保业务。积极探索经办服务数智化,济南、青岛、东营、菏泽等地推行“视频办”,实现群众足不出户远程办、不见面高效办;上线医保AI客服,探索在手机端开辟咨询渠道,提供7×24小时政策咨询和业务指引,进一步降低群众办事成本。通过线上线下融合,群众办理医保业务从“多头跑”变为“就近办”“指尖办”“居家办”,经办便利度有效提升。 三是聚焦提能力,夯实基层医保服务软实力。持续培育扎根一线的“医保明白人”队伍,全省已累计培训3.8万名,实现基层医保工作站(点)全覆盖,确保群众身边有懂政策、会操作、能服务的专业人员。深入开展“医保政策进万家”“医保干部进基层”活动,将医保政策和服务送到群众家门口。全面推行基层站点帮办、代办服务,群众参保登记、异地就医备案等高频事项均可就近代办、全程帮办。通过持续下沉服务权限、提升队伍能力,推动基层医保服务从“有形覆盖”向“有效覆盖”转变,持续提升群众获得感和满意度。