胜利油田医保中心以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，将医保经办规范提升行动作为推进“放管服”改革、服务民生的重要抓手，进一步提升医保经办管理服务水平，确保医保政策落地见效更加顺畅，提升油田员工群众的获得感、幸福感、安全感。

一、聚力深化惠民便民措施创新，持续提升医保经办工作水平

（一）梳理业务流程指南，制定两个“二维码”。胜利医保中心成立由领导、专家、业务科室、基层经办机构组成的经办业务梳理工作领导小组，按照省医保局下发的《全省医保经办服务办事指南（2022 版）》，认真进行业务流程梳理总结，每一项经办业务统一制定两版“二维码”。一版是简化版，面向参保人员和来访群众，通俗清晰、明白易懂，通过服务大厅、公众号等广泛宣传推广，让职工群众“一看就懂、一算就清”。另一版是标准版，在省版的基础上，增加该项业务经办注意事项、政策依据等，面向服务大厅和员工保险服务站工作人员，实现“一扫就会、一读就懂”。业务“二维码”梳理已初步完成，月底可完成专家审核和印制发放。

（二）加强医保政策宣传。联合油田党委组织部（人力资源部）、党委宣传部、公共事业管理部、工会、团委、党校等部门单位，在全油田二级单位、三级单位范围内开展“医保政策服务进基层”宣讲活动，并在胜利油田官网主页开辟专栏进行宣传，打通制度宣贯的“最后一公里”，把医保好政策送到每一名油田职工群众身边。同时，深入油田直属单位、老年部门，面向基层管理人员、班组长、员工代表等进行宣讲，抓好政策解读，树牢服务意识，以上率下，强化示范引领，形成辐射效应，打造一批“医保明白人”，培养一批“活字典” “政策通”，做到“一口清”“问不倒”。

（三）畅通医保咨询服务渠道。胜利医保中心设立“社保医保问题解答”专门微信号，设置专人值守答疑解惑，及时回复参保职工提出的各类困惑和问题，构建职工群众和医保经办的线上交流平台，帮助职工群众解决“急、难、愁、盼”问题。油田职工还可以通过“胜利医保”或“胜利职工e家”微信小程序实现查询医保经办服务电话、个人账户金收支明细、参保信息、门统门慢定点医院、报销情况查询等参保权益和就医购药等信息。

二、从严做好基金收支管控，规范提升两定机构结算

（一）优化费用结算拨付流程。为加快向各医疗机构拨付结算资金，简化省内异地就医住院费、核酸检测费结算拨付流程，我们于4月9日通过医保办公平台向各地市发函，商请废除邮寄纸质材料，采用电子邮件方式接收医疗机构费用清单。根据6月14日省局的通报，油田省内异地联网和跨省异地联网结算工作均位列全省前茅。

（二）智能审核结算费用。根据定点医疗机构的医疗费用多项指标增长排名情况和日常手工报销中发现的线索，筛选提取定点医疗机构涉嫌违规的住院和门诊数据，参考医疗机构反馈情况，必要时到定点医疗机构现场核实。上半年依据国家、省市和油田相关文件，向19家医疗机构下发数据审核处理告知书，共扣除违规费费用200余万元。

（三）保障两定机构费用结算。国家医保平台上线后，因业务系统功能尚不完善，且业财一体化功能暂不能用，造成医保基金支付压力较大。为确保医药机构费用的及时结算，保障职工正常看病需求，积极协调地纬公司不断完善系统功能，同时加快医疗审核进度，在无法实现“线上支付”的前提下，医疗审核部门和基金财务部门分别建立了线下支付台账，确保基金支付数据的准确性。自5月24日以来，已完成对各家医药机构3月至7月的费用结算工作，累计支付医保基金4.2亿。

三、全面强化监督监控，确保基金监管安全

（一）建立医保基金运行分析制度。为强化基金监管运行，为领导提供数据分析参考，从2022年1月起正式建立基金运行分析制度，按季度分析医保基金收支数据。今年1月5日前完成2021年度医保基金分析报告，对2021年的医保基金运行情况进行全面总结和分析，并对比2019年和2020年的数据，从财务角度深入分析医保基金增长的原因，基金运行管理中存在的突出问题、基金支付增长点，针对提出可行性建议与措施。制度的实施，得到了省局的肯定。

（二）完善协议管理机制。强化协议管理。补充完善与DIP相关的医保服务协议条款，严格按照两定机构管理办法要求签订履约协议，切实履行协议约定的权利、义务。要明确违约处理措施，保证协议签订合法有效。严格进行履约考核，实现定点医药机构动态管理。认真落实《定点医药机构协议履行评价规范》，将 DIP纳入履约考核体系，科学制定年度履约考核机制和指标体系，按照年度考核情况，健全激励约束机制，与信用等级评定、协议续签和终止等措施挂钩，实现对定点医药机构进行动态管理。

（三）依法依规开展稽核。强化联合稽核效能，提高稽核效率。持续开展与省稽核中心、东营市医保局、滨州市医保局联合稽核工作，建立信息交流与沟通机制，强化数据交流共享，推动发现问题的交换互认，杜绝重复稽核，简化工作流程，提高稽核质量和效率。调研部署医保基金智能监督平台诊间审核项目，提升稽核智能化水平。充分利用创新科技、大数据分析和信息化监管手段，提升医保稽核智慧化水平。制定出台稽核工作规范，明确稽核范围、事项、任务等，完善医保基金稽核发现违规问题移送程序，规范并严格落实稽核工作流程；探索建立多种支付方式下的基金稽核机制，加强对违反DIP付费规则的稽核。加强稽核全覆盖，严格落实“三个全覆盖”工作要求，对各级定点医药机构履行医保协议、执行费用结算项目和标准等情况开展全面稽核。配合医保行政部门认真开展基层医疗卫生机构医保基金使用管理专项排查整治。

四、提升信息化应用水平，增强医保经办服务能力

（一）积极推动国家医保信息平台在油田全面落地。一是积极学习理解国家医保平台对业务处理的方式方法，按国家平台相关标准严格规范油田医保中心各医保业务处理流程。二是建立完善的需求提报流程，确保需求描述精准，反馈机制闭环，持续在应用中优化平台功能，完善系统功能。三是做好系统培训工作，做到各子系统上线时全员培训，系统上线使用一段时间后及时针对有共性的问题再次培训，确保业务经办人员快速掌握新系统的特点，熟练运用。

（二）加快医保电子凭证的激活和使用。工作中，我们多渠道加强引导，各参保单位、签约协作银行及定点医药机构全部参与到医保电子凭证的推广宣传中来，特别是定点医药机构积极引导就医人员激活使用医保电子凭证。7月底，油田各医药机构交易系统已全面支持医保电子凭证展码结算，部分医院已实现就医购药全流程对电子凭证的支持。油田参保职工医保电子凭证激活率已达73%，药店购药使用医保电子凭证结算率已超80%。针对油田居民“一老一小”（一老是指油田职工的老年亲属，一小指油田职工的未上学子女）对医保电子凭证缺乏认知、缺少激活工具等问题，胜利油田医保中心专门编制了医保电子凭证宣传材料，拟定“线上医保业务唯一身份凭证”、“亲情无须等待-国家医保服务平台亲情账户激活说明”、“家庭个账共济”等宣传主题，联合医保电子凭证协作银行进单位、进社区进行宣传，确保如期完成医保电子凭证激活、使用的各项指标。

志士惜日短，奋斗路正长。胜利医保中心将紧跟省局部署要求，扎实工作，担当作为，攻坚克难，砥砺奋进，全面完成医保经办规范提升专项行动各项工作任务，以优异成绩迎接党的二十大胜利召开！

来源：胜利油田医疗保险管理服务中心

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