原标题：基层案例展播 | 日照：强化数智赋能 推动国谈药品“双通道”管理服务提质增效

来源：日照市医保局

日照市局认真落实“规范落实年行动”要求，强化数智赋能，完善医保谈判药品“双通道”管理机制，立足群众需求和基金管理需要，探索开发并完善医保“双通道”药品管理信息系统，通过医生端、医院端、药店端和医保端的四端协同，全场景业务覆盖从参保人的“双通道”待遇备案到处方开具再到药店结算购药，实现管理规范化、流程标准化、监管数字化、服务精细化。截至目前，日照市“双通道”管理服务建立线上待遇备案4.6万人次，电子处方使用率实现100%，通过系统智能研判预警拦截违规操作2.6万次，直接减少基金损失约7600万元。

聚焦三个环节

实现管理规范化

一是两定机构准入规范化。在定点医疗机构选择上，根据诊疗水平和服务范围，选择二级以上综合性定点医疗机构，同时将妇保、皮防、精神卫生等专科医疗机构同步纳入处方外配定点医疗机构。

在定点零售药店选择上，综合资质管理、药品供应、平台接入等条件，统筹考虑原特药、重特大疾病和“两病”用药供应，确定符合条件的“双通道”定点零售药店。目前已纳入12家定点医院、36家定点零售药店，实现市县（区）全域覆盖。

二是两定机构工作程序规范化。建立规范工作程序，“双通道”电子处方流转药品由“双通道”医疗机构责任医师开具处方，通过“双通道”电子处方平台流转到“双通道”零售药店，参保患者在零售药店购药，医保经办机构与零售药店直接结算由基本医保支付的费用，患者仅支付个人自付部分。

三是医保医师及工作责任规范化。“双通道”定点医疗机构从药品对应相关学科医师中，选取副高及以上技术职称的一线临床医师，报医保部门备案公示。全市348名责任医师既负责患者各个阶段的诊疗服务和用药指导，又负责定期评估待遇到期患者，对不符合支付条件的及时终止。

畅通两个关键

实现流程标准化

一是待遇申请推行“不见面备案”。患者提出用药需求，责任医师通过“双通道”药品管理信息系统线上发起用药申请，经定点医疗机构医保科室审核后，医保经办机构线上备案，形成患者“双通道”药品待遇，一个年度可选择两家“双通道”定点零售药店。

二是待遇结算推行电子处方流转。参保患者自主选择院外购药，责任医师开具电子处方，经院内药师审核用药合理性后，电子处方流转至定点零售药店。药店授权读取电子处方，通过个人医保电子凭证识别参保人身份、开展在岗执业药师审方行为，提供处方药品服务。药店根据电子处方标记的药品，对每一盒药品进行追溯码扫码、交付，同时，患者完成电子处方流转购药行为，实时报销数据同步进行回传。通过医生端、医院端、药店端和医保端的四端协同，实现“双通道”电子处方流转闭环管理。

健全三项机制

实现监管数字化

一是健全实名制管理机制。“双通道”药品管理信息系统涉及到的患者、责任医师、定点医疗机构医保科室审核人员和药师、定点零售药店审核人员等全部实行实名制管理，一人一账号，提高监管约束力。

二是健全药品码追溯机制。创新“双通道”药品白名单机制，未扫码或未贯标对照的药品均不能报销和结算，同时在“双通道”药品管理系统中启用重码数据阻断功能，即时提醒并中止结算重码药品，实现医生处方、药店销售订单、患者和每一盒药的全量全程对映，杜绝市域范围内药品回流倒卖。

三是健全系统预警机制。按照药品说明书用法用量、患者期内购药数量，为每一位患者制定个性化用药跟踪模型，自主控制用药时限，做到精准控费。加强动态监测，及时预警重复申请、提前购药、超年度结束时间用药、年度用量超限等情形，进一步规范医疗服务行为。

加强三类管理

实现服务精细化

一是加强就诊档案管理。“双通道”定点医疗机构实行档案上传制度，待遇准入环节同步上传住院病历、基因检测报告、检查化验报告等病情相关佐证资料，实现准入依据全过程留痕。

“双通道”定点零售药店实行登记管理制度，为患者建立“双通道”药品使用档案，包含电子处方、门诊慢特病医疗资格认定书、发票存根联等材料，确保购药信息完整、真实、可追溯。

二是加强药品供应和公示管理。建立定点医疗机构院内药品与医保药品目录调整联动机制，做到药品“应配尽配”。在官网、微信小程序开通“双通道药品信息查询模块”，公示并每月更新药品名称、规格、限定支付范围及相关定点医药机构等详细信息，确保群众买得到、用得上、可报销。

三是加强注射制剂配送管理。按照“谁处方谁注射”的原则，推动定点零售药店与处方外配医疗机构协议约定，采取提前开具处方的办法，定点零售药店专人负责在注射当天恒温配送至医疗机构，避免患者亲自接触，有效解决注射剂不能自行注射、难以冷链存储、无法确定是否本人注射等问题，严守用药安全底线。

来源：日照市医保局

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