原标题：基层案例展播 | 临沂市兰山区：构建多层次医保基金监管新体系

来源：临沂市医保局

临沂市兰山区医保局聚焦管好用好人民群众的“看病钱”“救命钱”，持续优化基金监管方式，为维护群众医保合法权益，促进医疗保障制度高质量可持续发展提供了有力保障。

一

关口前移，数字赋能，打造闭环式监管模式

积极探索由“事后追责式监管”向“事前提醒性规范、事中智能化审核”转变的闭环式医保基金监管模式。

一是警示教育，强化责任意识。创新医保基金监管警示教育形式，高标准建成全省首家医保基金监管警示教育基地，结合参保人员、经办人员、零售药店和医疗机构的特点，通过正面引导和警示教育相结合的方式，分类展示欺诈骗保典型案例，寓教育中反思、寓警示中自省，切实提高医保基金使用主体的责任意识和底线意识。该基地被山东第一医科大学医疗保障学院确定为教学科研基地。

二是源头预防，促进行业自律。在省内率先成立医保定点医疗机构行业协会，制定协会章程和自律公约，促进行业自我约束和健康发展。会员单位充分发挥自身服务职能，交流经验做法，健全完善行业管理规范和技术标准；加强职业道德教育，引导依法、合理使用医保基金，使医疗机构逐步从“要查我”向“要我查”和“我要查”转变，着力打造规范使用医保基金行业自律新常态；为保障DRG支付方式改革顺利平稳运行，组织开展“线上+线下、理论学习+实践分享”的多种模式培训，为会员单位提升专业素质、自我管理水平和贯彻落实政策能力提供平台，形成“重诚信、比服务、争先进”的良好态势。

三是智能监控，实现闭环监管。强化医保数据赋能，筑牢事前提醒、事中审核、事后监管防线，积极推进医保智能监管系统事前提醒应用，全区733家定点医疗机构、826家定点零售药店已完成系统改造对接，区医保中心已开展事中智能审核，通过大数据监测分析，有效预防减少医保基金违规获取、违规支付行为的发生，同时为现场检查和行政执法提供数据支持，形成线上线下相结合的全流程闭环监管。

二

点线结合，分类治理，形成全覆盖监管格局

坚持以点带线，以线促面，始终保持打击欺诈骗保高压态势。

一是点上突破。聚焦医疗机构重症医学、麻醉、肺部肿瘤等重点领域，结合投诉举报、交办转办线索，精准打击数据指标异常、欺诈骗保等问题，以查促改、以查促治。科学研判监管方向，逐步完善适配适宜DRG支付方式改革推进的监管方式，严控高编高套、低标准住院、转移费用等不正当增收降本行为，倒逼医疗机构规范诊疗行为，减少“大处方”“大检查”等过度医疗现象。

二是线上推进。针对不同服务管理对象，坚持问题导向，分类分线治理。对医保定点零售药店开展“地毯式”专项治理，结合门诊统筹药店纳入、医保电子凭证推广、贯标编码、规范进销存系统管理等工作同步推进日常检查，引导各医保定点零售药店规范医保服务、合规使用医保基金；对医保定点医疗机构开展“清单式”自查自纠，下发医疗机构违法违规使用医保基金问题清单，组织自查自纠行动，压实主体责任，发挥内生动力，排查问题、逐项整改；对经办机构开展“内控式”规范管理，建立健全内控制度，明确权限管理，加强医保经办业务分工负责、内部稽核、自我评估，推动经办业务精细化、规范化管理，增强履职风险防控能力；对参保人员“靶向式”精准治理，有效打击违规领取生育津贴、借用他人医保卡或将本人医保卡出借他人使用等违法违规行为。

三是面上成网。加强基金监督检查能力建设，积极构建规范、高效、联动的医保基金监管执法机制，组建专业相互交叉、知识相互支撑的专业化、专门化监管队伍，分类分层次组织开展对医保监管行政执法人员、经办稽核人员和定点医药机构负责医保相关工作人员的医保基金监管业务培训；通过日常巡查、突击检查、交叉检查、专项检查等治理行动发现苗头性、典型性、领域性问题，及时堵塞监管漏洞、消除监管盲区，形成管用有效的查案经验及检查方法、规范、标准，转化为日常监管的有效手段，推动实现查办一案、治理一片，全力打造守护医保基金安全防护网。

三

综合施策，部门联动，完善常态化监管机制

立足医保治理向机制完善、精细管理方向发展的实际，从“一元管理”向“多元共治”转变，深化部门联动长效机制，全面提升治理能力。

一是提高综合监管效能。充分利用医保基金监管联席会议平台，与卫健、市场监管等部门加强信息共享、事项协同、措施配合、成果互用，形成稳定、畅通、高效的统筹协调联动机制；认真落实“两高一部”指导意见，准确认定依法惩处欺诈骗保违法犯罪行为，加强同纪委监委、公安部门的协作配合，强化欺诈骗保线索案件移送工作，通过执纪问责、行刑并举、以刑促管，着力提升打击违法违规行为的震慑力；强化医保行政部门监管责任和行业部门主管责任，区医保、卫健部门联合印发《兰山区民营医院医疗乱象专项整治行动实施方案》，重点整治医疗卫生人员资质、医疗技术临床应用、医疗质量安全管理等方面存在的违法违规问题，严厉打击虚假诊疗、虚假购药、倒卖医保药品等欺诈骗保犯罪行为，全面规范医保基金使用行为。

二是强化社会监督效果。制定实施兰山区医疗保障社会监督员制度，聘请157名人大代表、政协委员及社会人士担任医保社会监督员，组建医保系统编外基金监管队伍，不断织密织牢医保基金监管网；依托兰山区医保服务品牌“橙蓝”工作室，线上开通“橙蓝”直播，全面宣传普及医保基金监管法律法规政策；在政府网站、信用中国和微信公众号累计公开曝光打击欺诈骗保典型案例150起，做好监管检查的“后半篇文章”，持续释放监督管理效能；畅通投诉举报渠道，严格落实奖励政策，推动医保基金安全共治，营造全社会“齐心协力保基金、打击欺诈零容忍”的浓厚氛围。

三是加强信用体系建设。积极探索以信用为基础的新型监管机制，加快推进医保定点医药机构信用体系建设，根据以往监督检查情况和信用等级，确定监督检查方式，实行分级分类监管，进一步突出检查重点，促进定点医药机构自觉形成维护基金安全的主责意识，形成诚实、自律、守信、互信的信用环境。

来源：临沂市医保局

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