党的二十大报告中提出，坚持预防为主，加强重大慢性病健康管理，提高基层防病治病和健康管理能力，为基层医疗工作指明了方向。近年来，嘉祥县马村中心卫生院精准落实慢性病患者随访模式，通过“家庭医生+网格+户主”协同联动机制，为辖区重点人群提供精准化、闭环式健康管理服务，让居民在家门口就能享受到专业医疗关怀。

马村中心卫生院通过推动13个家庭医生服务团队与社区网格员深度协作，以网格员为网底，构建起高效的家庭服务体系，实现健康服务精准下沉。在服务落地中，医疗团队每年为老人进行一次全面健康体检，针对行动不便的慢性病患者，家庭医生携带智能随访箱开展入户随访，测量血压、血糖等关键指标，并结合患者历史健康数据，量身定制“一人一策”个性化健康管理方案。对于血压、血糖控制不稳定的重点患者，卫生院进一步优化服务频次，从每3个月1次的随访增加为每2周1次，以更密集的专业干预守护患者健康。

据了解，截至目前，马村中心卫生院已随访高血压患者3926人、糖尿病患者1689人、慢阻肺病患者93人，随访服务获得居民广泛认可。

记者 江丹丹 韩张月