山东：医保基金“三结算”为医药机构和医药企业赋能

山东省人民政府新闻办公室定于2025年11月19日（星期三）10:00举行新闻发布会，邀请省医保局主要负责同志等介绍“十四五”时期山东深化医疗保障制度改革情况。齐鲁网、闪电新闻全程直播，敬请关注。

女士们、先生们，记者朋友们: 大家上午好！欢迎参加省政府新闻办新闻发布会。 今天，我们举行“高质量完成‘十四五’规划”系列主题新闻发布会，邀请省医保局党组书记、局长 左毅先生，副局长孟冬先生，副局长、新闻发言人李博先生，副局长王洪波先生，介绍“十四五”时期山东深化医疗保障制度改革情况，并回答记者提问。 首先，请左毅先生介绍有关情况。

女士们、先生们，各位媒体朋友们： 大家上午好！非常感谢各位媒体朋友长期以来对医保工作的关心、帮助和支持。下面，我向大家介绍“十四五”期间山东医保改革发展情况。 “十四五”以来，在省委、省政府的坚强领导下，在国家医保局的精心指导下，全省医保系统始终坚持以人民健康为中心，聚焦增强群众医保获得感，不断把医保改革发展推向纵深。五年来，全省医保制度体系更加健全完善，医保待遇水平稳步提档升级，医保公共服务实现提质增效，医保基金安全得到有效维护，压茬推出了一批重点民生实事，用心用力解决了一批急难愁盼问题。 这五年，我们持续细化制度建设，加快构建多层次医保体系。基本医保待遇水平稳步提升。职工、居民医保政策范围内住院报销比例分别稳定在80%和70%左右，其中，基层医疗机构住院报销比例提高到85%以上。建立普通门诊统筹制度，基层医疗机构居民普通门诊报销比例提高到65%，居民高血压、糖尿病门诊用药报销比例提高到75%。医疗救助托底功能更加稳固。聚焦特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员等医疗救助对象，健全重大疾病医疗保险和救助制度，落实救助对象参保分类资助和医疗费用分类救助政策，将救助比例提高到70%以上，经基本医保、大病保险和医疗救助综合保障后，救助对象个人医疗费用负担控制在10%左右。长期护理保险扩面提质。在全国率先实现职工长护险全覆盖，稳步推进居民长护险，职工和居民长护险参保人数达5608.4万人、居全国前列，较“十三五”末增长2208.9万人。生育支持力度持续加大。提高二孩、三孩生育医疗待遇，完善失业人员生育保险政策，开展灵活就业人员参加生育保险试点，将辅助生殖、分娩镇痛等纳入医保报销。商业医疗保险补充保障作用日益凸显，全省16市均推出城市定制型商业医疗保险，进一步增强了保障的作用。 这五年，我们持续深化重点改革，积极推动医疗、医保、医药协同发展和治理。常态化推进药品和医用耗材集中带量采购。也就是俗称的“集采”或“团购”，目的是让群众用上质优价宜的药品和医用耗材。五年来，我省累计落实国家集采、省级集采及省际联采的药品890种、高值医用耗材40类。我们还在全国率先推行集采药品进基层，让群众在身边的药店或村卫生室就能买到集采产品，目前供应集采产品的药店和村卫生室达到3.38万家。深入推进医保支付方式改革。在全省全面推行按疾病诊断相关分组（DRG）和按病种分值（DIP）付费改革，配套实施医保数据发布、特例单议、预付金等措施，引导医疗机构主动规范诊疗行为、控制运行成本。按病种付费在全国率先实现统筹区、定点医药机构全覆盖，病种和基金覆盖率分别达97.21%、89.76%。积极探索多元复合支付方式，支持医共体打包付费，持续完善中医药支付方式。认真落实国家医保药品目录，制定发布全省医疗机构制剂、中药饮片目录，同时完善谈判药品“双通道”管理机制，保障国家医保谈判药品在定点医院或药店能买得到、可报销。稳步推进医药价格治理。建立实施医疗服务价格动态调整机制，使价格调整更加合理地反映成本和技术劳务价值。开展医药产品挂网全国联审通办试点，上线定点药店药品价格查询比价程序，药品价格更加透明。 这五年，我们持续优化公共服务，大力推进高效办成医保一件事。深入实施全民参保计划。制定出台基本医保参保激励约束机制，接续开展参保扩面行动，“十四五”期间常住人口参保率稳定在95%。持续深化服务流程再造。制定18项医保服务地方标准，申办材料、办理时限、办事环节大幅压减，医保服务事项实现“网上办”“掌上办”“市域通办”。巩固扩大异地就医联网结算。异地就医直接结算率稳定在90%以上，其中，跨省住院直接结算率从“十三五”时期的不足50%提升至94.49%，高血压、糖尿病等10种门诊慢特病实现跨省直接结算县域可及，提前3年超额完成“十四五”规划目标。扎实推进医保结算改革。实施医保基金与医药企业直接结算，平均结算周期缩短至27个自然日。全面启动医保基金与定点医药机构即时结算，结算时间较“十三五”时期压缩50%以上。积极推进基本医保与定制型商保同步结算，各统筹区均实现当地同步结算、异地免申直赔。不断织密基层服务网络。建成运行3.5万家基层医保工作站（点），实现省、市、县、乡、村五级医保服务体系全覆盖。建立完善信息化支撑体系。部署应用全省统一的医保信息平台。医保电子凭证激活人数达9538.61万人，定点医药机构全覆盖应用。 这五年，我们持续强化基金监管，始终保持打击欺诈骗保高压态势。加强监管制度建设。省政府颁布实施《山东省医疗保障基金监督管理办法》，省政府办公厅印发加强医保基金使用常态化监管实施方案。省医保局等出台定点医药机构违法使用医保基金认定处理指引、医保行政处罚裁量基准、医保支付资格管理实施细则，监管制度更加完善。实施常态化监管。全面开展医保基金飞行检查和“双随机、一公开”抽查，强化医保经办审核稽核。“十四五”期间，累计拒付、追回医保基金48.46亿元。突出智能化监管。部署医保智能监管系统应用，开展反欺诈大数据应用监管，深化药品耗材追溯码应用，构筑起事前提醒、事中审核、事后监管“三道防线”。强化协同化监管。健全医保基金监管联席会议机制，强化行纪刑衔接协作，凝聚共治合力。“十四五”以来，全省医保部门共向司法机关移送定点医药机构120家、向纪检监察机关移送1021家。推动定点医药机构落实主体责任，自查自纠主动退回医保基金9.49亿元。 未来，我们将牢固树立“人民在我心中”工作理念，不断深化医保领域改革，持续提升医保治理能力，推动全省医保制度更加优化更可持续、医保服务更加高效更为便捷，努力让人民群众的医保获得感成色更足。 我就介绍这么多，谢谢大家！

现在回答记者提问，提问前请先通报所在新闻机构名称。

“十四五”期间我们感受到了医保领域的变化，看病花钱更少、就医也更方便。请问，山东为此具体都做了哪些工作？

“十四五”期间，我们加快建设多层次的医疗保障体系，构筑起以基本医保为主体、大病保险为补充、医疗救助为托底的多维保障网，切实保障参保群众健康权益，增强群众参保获得感。 一是积极推进职工医保省级统筹。2023年10月，我省启动了职工基本医保省级统筹工作，省医保局联合有关部门先后出台一系列配套文件，规范统一全省职工医保政策，并建立医保待遇动态调整机制，逐步缩小地区差距，增强医保制度公平性、均衡性和可及性。目前，全省用人单位参加职工医保缴费费率已规范统一、职工医保门诊、住院报销政策已基本统一。 二是稳步提高医保报销水平。住院费用占群众医疗费用的“大头”，也是医保基金支出的主要方向，目前，参保居民、职工住院使用报销范围内的药品、耗材等，分别可以享受到70%左右、80%以上的报销待遇。不断健全门诊慢特病保障政策，统一将恶性肿瘤门诊治疗、肾透析等门诊维持治疗周期长、医疗费用相对较高的81种慢性病，纳入门诊慢特病保障范围，参照住院报销政策予以保障，减轻了患者大额门诊医疗费用负担。同时，全面建立普通门诊报销制度，参保群众因头痛脑热、感冒发烧、腹泻等常见病、多发病发生的日常门诊费用，也能享受报销待遇，比如，城乡参保居民在基层医疗机构发生的报销范围内的普通门诊费用，可以报销65%，城乡居民诊断为高血压、糖尿病后，购买降压药、降糖药还能享受到75%的专项报销待遇。 三是完善大病保险和医疗救助政策。统一居民大病保险起付标准，分段报销比例均达到60%以上，一个医疗年度内最高可报销40万元。特困人员、低保对象、返贫致贫人口、低保边缘家庭成员和防止返贫监测帮扶对象等困难群众，可享受居民医保个人缴费部分补贴和医疗费用救助，年度救助限额提高到5万元以上。“十四五”期间，医疗救助对象累计就医4292万人次，医保基金支付超544亿元。 四是持续完善生育医疗费用报销政策。居民医保参保人员生育二孩和三孩的，住院分娩医疗费用医保支付额度分别提高到不低于1500元和3000元；职工住院分娩政策范围内医疗费用由医保基金全额支付。去年4月1日起，将符合规定的11项治疗性辅助生殖类医疗服务项目纳入医保支付范围，医保基金已支付3亿余元。 五是创新推进定制型商业医疗保险发展。2021年底，全省各市均推出面向全体职工和居民医保参保人员的城市定制型商业医疗保险，职工参保人员可使用医保个人账户资金或通过家庭共济的方式购买。将基本医保报销后个人高额负担费用和部分目录外药品费用纳入赔付范围，进一步减轻了大额医疗费用负担。“十四五”期间，全省累计投保人数达到5028.8万人，共理赔83.85万人、39.01亿元。

这几年我们看到，在村里的医保工作站就能办理医保业务。能否向我们介绍一下，山东的医保服务网络是怎样触达到基层这“最后一公里”的？

“十四五”期间，全省医保部门充分利用乡镇（街道）、村（社区）党群服务中心及定点医药机构、商保机构和银行服务网点等，大力推进基层医保工作站（点）建设，努力让群众在家门口享受医保服务。 一是服务网络持续织紧织密。目前，全省已建成运行的基层医保工作站（点）达3.5万家，形成了以省市县医保经办大厅为主体、以基层医保工作站（点）和基层医疗机构为补充的“一体两翼”医保服务新格局，将医保服务从“窗口”延伸到了“门口”，基层群众就近办事更方便。 二是经办事项更加明确具体。我们梳理形成了全省基层医保服务事项清单，明确办理内容、办理方式、办理时限等要求，支持基层医保工作站（点）自愿承办，12大类33小项医保公共服务事项均可在基层就近办理，如常见的居民参保登记、参保信息变更登记、参保信息查询、异地就医备案等事项。这里需要提醒的是，因工作站（点）类型不同，承担的医保服务事项不完全一致，大家可通过站（点）内张贴的基层医保服务事项清单，或医保小程序的电子地图了解医保工作站（点）可办理的事项。 三是服务质效不断优化提升。2024年，在全省上线基层医保服务平台和基层医保服务地图，将基层医保工作站（点）统一纳入平台管理，已累计办理线上业务300余万笔。全力推进“15分钟医保服务圈”建设，规范服务流程，创新服务方式，群众可通过医保小程序的电子地图查询或直接导航到附近的医保工作站（点）办理医保业务。此外，医保工作站（点）还提供政策解答、帮办代办、参保宣传等服务，群众办理医保事项更加便捷。 四是基层探索取得积极成效。各市在实践中，摸索出了“上门办”“自助办”“视频办”等一批切实可行的服务模式。例如，青岛市进一步提升医保经办服务的速度与温度，镇街医保工作站（点）为行动不便人员和老弱病残等困难群体提供上门办理服务。泰安市将医保工作融入基层治理，配备7612名“医保小管家”，入户宣讲医保政策、协助“两病”认定，提供帮办代办服务。菏泽市通过可视化视频连线的形式，将高频医保政务服务事项受理主体范围拓展至227家，进一步提升医保经办服务效能。

能否介绍一下，参保人日常看病就医，医保是如何结算的？医保部门采取何种措施使医保基金的支付更加科学规范？

参保群众看病就医时，发生的费用由医保基金和个人共同支付给医院，个人只需要向医院支付自己承担的费用，剩下的钱由医保部门和医院进行定期结算。医保支付方式就是医保部门和医院之间结算费用的方式，主要有按病种、按床日、按人头以及按项目付费等多种方式。按照国家有关要求，“十四五”期间，我省积极深化推动以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，在着力减轻人民群众看病就医负担的同时，更加注重发挥医保支付鼓励、支持、引导作用，努力实现改革惠民与助力发展的综合效应。 一是扎实推进按病种付费改革，医保支付更加科学。我省于2023年在全国提前一年完成了国家医保局部署的按病种付费改革。按病种付费是将疾病按照严重程度、治疗方法的复杂程度以及治疗成本的差异划分为不同的病种，以病种为单位进行定价打包支付。通过实行标准化分组、打包付费的支付方式，使不同医疗机构间医疗服务可量化、可比较，从而对不同资源消耗、不同难易程度的医疗服务进行精准支付，推动了医保支付从被动付费到主动付费的转变。实施医保支付方式改革，参保群众就医结算流程及个人享受的医保待遇不受影响，但由于医保支付与实际医疗需求匹配更加精准，医疗机构的诊疗行为更加规范，减少了不合理费用支出，让群众看病就医花费更少。改革以来，我省患者次均住院费用、次均个人负担费用呈连年下降趋势，仅2023年、2024年全省患者次均住院费用就同比分别下降14%、7%，患者次均个人负担费用同比分别降低17.5%、10.26%。 二是完善按病种付费配套机制，医保支付更加规范。在推进按病种付费改革的同时，建立实施医保数据发布、特例单议等配套机制，积极促进共享共治。其中，特例单议机制主要对住院时间长、医疗费用高、新药耗新技术使用、复杂危重症等病例给予合理补偿，例如，有多种基础疾病的老年患者进行主动脉夹层手术，病情复杂危重，医疗费用普遍高于按病种打包付费的标准，通过特例单议机制给予这部分病例额外补偿，解除医疗机构收治复杂危重病人的后顾之忧，确保医疗机构愿接愿治、能接能治。“十四五”以来，我省通过特例单议共补偿医疗机构57.26亿元。从今年开始，各地医保部门定期向医疗机构公开医保基金运行数据，助力医疗机构找准定位、发现问题、优化管理，有效引导医疗机构预期，促进良性规范竞争。 三是积极构建多元复合支付体系，医保支付更加契合临床服务特点。积极推进门诊支付方式改革试点，青岛、日照开展门诊按人头及项目点数法付费改革，有效引导轻症患者在门诊治疗；东营、烟台门诊病例分组付费改革运行平稳，提高了门诊慢特病按病种付费质效。针对康复等长期住院服务需求，在全省范围开展急性后期康复住院按床日付费。积极构建符合中医药特点的支付方式，实行中医优势病种按病种收付费改革，省级已发布20个中医优势病种在全省推广；推进日间中医医疗服务医保支付，医保基金累计为99.02万人次支付22.65亿元。省医保局会同省财政厅、省卫生健康委制定政策，对符合条件的“六统一”紧密型县域医共体实行医保基金总额付费，落实结余留用、合理超支分担政策，引导不同级别、不同类型的医疗机构分工协作，促进分级诊疗。

近年来医保惠民利民政策越来越多，社会普遍关心关注。请问，山东医保部门是怎样提升参保政策对群众吸引力、推进全民参保进程的？

参保是医保工作的基础，也是群众享受医保待遇的前提。“十四五”期间，全省基本医疗保险参保人数保持在9500万人以上，常住人口参保率稳定在95%。我们主要采取了以下四方面举措： 一是进一步优化参保政策。2024年，在全国率先以省政府办公厅名义出台《关于健全基本医疗保险参保长效机制的实施意见》，系统优化了参保政策。比如，对于集中缴费期出生的新生儿和新入学大学生缴纳下一年费用的，缴费后即可享受待遇；对于医疗救助对象，实施“随认定、随参保、随享受”，不设缴费等待期。进一步放宽参保户籍限制，畅通灵活就业人员参保渠道，并落实失业保险基金代缴职工医保费政策。自今年起，对连续参加居民医保满4年的参保人员，之后每连续参保缴费1年，提高居民大病保险最高支付限额3000元；对当年医保基金零报销且于次年正常参保缴费的居民医保参保人员，次年提高大病保险最高支付限额3000元；连续参保缴费激励和零报销激励累计提高总额度不超过所在市居民大病保险原封顶线的20%。 二是进一步提升动员精准度。积极探索“大数据+参保”新路径，在全国率先推动“一人一档”全民参保数据库建设，通过精准识别应参保、已参保、未参保等信息，实现从“人找政策”到“政策找人”的转变。比如，今年依托该数据库精准服务92.8万名新就业形态劳动者、流动人口等参保。 三是进一步增强参保便捷度。围绕群众参保缴费中的“关键小事”，我们大力推进服务创新。比如，在全国率先实现新生儿凭出生医学证明即可办理参保并享受待遇，做到“出生一件事、医保一次办”。拓展职工医保个人账户家庭共济功能，不仅可为家庭成员支付医药费用，还可为家庭成员缴纳居民医保费。 四是进一步扩大政策知晓度。构建起省、市、县联动的宣传矩阵，深入开展“医保干部进基层”“医保政策进万家”活动，组建专业宣讲队伍活跃在社区乡村。培育3.8万名基层“医保明白人”，深入乡村、社区、企业、学校等一线，宣传参保政策，开展帮办代办，进一步延伸服务触角。创新推出政务新媒体“主题宣传周”，聚焦21项热点政策进行解读。通过微信公众号搭建政策查询主平台，提供发布、待遇、指南等一站式查询服务。 下一步，我们将继续巩固拓展“十四五”期间参保工作成果，坚持线上与线下结合、传统与创新并重，进一步做优参保服务、做实数据支撑、做活政策宣传，努力实现常住人口应保尽保。

失能人员的长期照护是很多家庭面临的难题。请问“十四五”期间，山东在探索长期护理保险制度、破解失能人员长期照护难题上取得了哪些成效？

对于家里有失能人员的家庭来说，“一人失能、全家失衡”是现实的压力和痛点。“十四五”期间，我省将长期护理保险制度作为应对人口老龄化、解决家庭照护难题的关键举措，努力让这项制度温暖更多家庭。主要带来了以下几个方面的成效： 第一，制度覆盖更广了，更多的家庭被纳入保障范围。以前，长期护理保险主要覆盖职工群体。为了惠及更多居民，“十四五”期间，我们加速推进制度扩面，全省参保人数从“十四五”初的3400多万人，增加到现在的超过5600万人，增长超过了60%。可以说，一张覆盖城乡的长期护理保障网正在越织越密，越来越多的家庭背后都有了一份坚实的依靠。 第二，保障力度更大了，切实减轻了家庭负担。制度好不好，关键看群众获得感。我们根据失能等级和服务方式，提供差异化的待遇支付，全省平均报销比例稳定在80%左右，并且不设起付线。比如，在泰安市，有享受过待遇的职工家庭算过一笔账，政策范围内的护理费用个人每月只需承担10%，家庭经济负担明显缓解。目前，全省累计已有超过70万人享受到了待遇。同时，我们还在全国率先开展了异地待遇支付，解决了跨区域居住失能人员的护理报销难题。 第三，服务质量更优了，在身边就能找到专业照护。为了让失能人员在家门口就能获得优质服务，我们大力培育发展定点护理机构。目前，全省定点机构超过3000家，服务人员近9万人，相比2021年都有显著增长。我们特别关注农村和偏远地区，支持各市通过整合基层医疗机构、幸福院等资源，打造“集中照护”点或“幸福驿站”，让村民不用出远门就能获得专业照护。服务内容也更加贴心，不仅包括必要的生活照料和医疗护理，还会对家属进行技能培训。威海等市通过优化评估流程，让群众可以“随时申请，次月评估”，大大缩短了等待时间。 第四，基金运行更稳了，扎实守好群众的“照护钱”。我们统一使用国家失能等级评估标准，确保公平公正。同时，运用刷脸验证、电子围栏等智能监管手段，对服务行为进行全程监督，确保每一分基金都用在刀刃上，守护好这项制度的生命线。 下一步，我们将继续聚焦群众急难愁盼，稳步扩大居民参保覆盖面，持续优化服务供给，持续提升护理服务的专业性和人性化水平，努力让政策阳光照耀更多家庭，让每一位失能人员都能享有更有尊严、更有质量的生活。

医保工作有助于医药机构和医药企业解决政策、资金等实际难题。能否介绍下山东医保部门在这方面有哪些举措？

近年来，省医保局坚持强化系统思维，更加注重发挥医保在三医协同发展和治理中的促进作用，聚力推动医保事业与医药机构、医药产业良性互动协同发展。 在赋能医药机构发展上，主要有三方面措施。一是提升医保基金结算清算效率。一方面，建立实施医保基金预付机制，将部分资金从“事后付”转变为“事前付”，由医保部门向符合条件的定点医疗机构提前预付1个月左右的医保基金，每年总额约80亿元，以缓解医疗机构运转压力。另一方面，积极推进即时结算改革，将常规结算从“按月结”转变为“即时结”，结算周期从以往的30个工作日压缩到不超过15个工作日。再一方面，持续提速医保基金年度清算，确保3月底左右完成上年度基金总费用的清算，我省已连续三年在全国率先完成医保企业年度清算工作。二是积极支持新技术新项目临床应用。通过医疗服务价格立项，及时将医疗新技术纳入临床应用。比如，新增“三维平衡正脊治疗”等项目，对新型检查治疗设备（如PET-MR、三维立体定向放疗等）及时立项并定价，进一步满足临床需求。年底前还将发布实施脑机接口、人工耳蜗、人工喉等项目价格。三是大力支持基层医疗卫生机构发展。会同省民政厅、省财政厅、省卫生健康委、省乡村振兴局出台提升基层医疗卫生机构医疗保障服务水平12项措施，推动资源下沉。如，提高基层医疗卫生机构的总额预算，年度新增医保基金重点向基层医疗卫生机构倾斜；支持基层医疗机构开展中医优势病种等诊疗服务，将常见病、多发病纳入按病组和按病种分值付费基层病组（种）范围，目前每个统筹区基层病组不少于20组、病种不少于80种。 在赋能医药产业发展上，也有三方面措施。一是推进医保基金与医药企业直接结算。2021年，我们会同有关部门在全国较早推进直接结算工作。截至目前，已实现集采药品耗材货款直接结算全覆盖，累计直接结算集采货款535亿元，平均结算周期从平均6个月以上压缩至27个自然日。二是优化医药产品挂网服务。一方面，探索开展医药产品挂网全国联审通办，企业通过国家医保信息平台一次提交挂网申请，经一省审核后，核验信息全国通用共享，改变了过去需在各省分别申请、分别审核的做法。为企业节省了时间，也节省了费用，大大提高了工作质量。2024年启动以来，已通过联审通办审核药品挂网信息9947条，医用耗材挂网信息15.8万条。另一方面，开通创新药品挂网绿色通道，促进创新产品加快挂网销售，实现随时受理申请、每周公示一批，对符合条件的及时予以挂网。截至目前，有3328个药品、332个医用耗材通过绿色通道挂网。三是积极支持创新药应用。对于国家谈判创新药品，不纳入落地当年的DRG/DIP付费，同时，实施谈判药品在定点医疗机构、零售药店“双通道”报销政策，目前已发展“双通道”药店1060家。鼓励各市根据当地实际，将部分疗效确切、用量较大的医保目录外创新药纳入城市定制型商保理赔范围，既满足部分患者需要，也促进创新药上市销售。

现在，医院里的医保窗口审核得越来越严、也越来越准。请问，山东如何对医保监管审核进行“赋能”、守好群众的“看病钱”？

“十四五”以来，省医保局积极推进医保智能监管工作，制定并启用了全省统一的254条智能审核规则，对应监管知识点37.63万条，构筑起事前提醒、事中审核、事后监管“三道防线”。 一是事前提醒，严守基金安全“第一道防线”。全省一级及以上定点医疗机构全面对接医保智能监管系统，重点对医务人员不合理检查、诊疗、用药行为实时提醒、实时反馈，为医务人员科学诊治提供帮助，引导医务人员依法合理规范开展医疗服务和计费收费，有效避免医务人员因对医保政策不熟悉带来的违规风险。通过前移监管关口，将违规使用医保基金的行为遏制在萌芽状态，有效预防和减少违规医疗费用41.25亿元。 二是事中审核，织密基金监管“防护网”。全省18个统筹区医保经办机构全面部署应用医保智能监管系统，对定点医药机构申报的费用进行全面审核，一旦检测到异常情况，例如高额药品使用、频繁的检查请求，系统会立即发出警告，及时反馈给定点医药机构核实申诉，经沟通反馈后确定的违规费用予以拒付。通过事中智能审核，确保异常使用基金行为能及时发现、迅速处理，累计拒付违规基金9.4亿元。同时，对智能审核通过的费用开展人工抽审，重点针对支付方式改革下的高套编组、服务不足、转移费用、分解入院等新型违规类型进行抽单审核，进一步督促医疗机构主动规范诊疗行为。 三是事后监管，严防医保基金“跑冒滴漏”。我们在全省范围内开展国家医保反欺诈大数据应用监管试点工作，构建了重点药品、虚假住院、生育津贴等重点领域大数据模型，对已完成结算的医保费用进行筛查分析，强化对高风险定点医药机构、参保人群和欺诈骗保违法行为的精准识别，实现线索发现、调查取证、违规处理、结果应用的全流程闭环监管。近年来，联合公安机关精准查办了一批虚构医药服务项目骗保、套取生育津贴、倒卖回流药品等典型案件，有力维护医保基金安全。 下一步，我们将以推进国家医保智能监管改革试点工作为契机，进一步健全工作机制、优化工作流程，推动实现事前智能提醒更加广泛、事中智能审核更加有效、事后智能筛查更加精准，全面提升医保基金监管工作质效。

记者提问到此结束。大家如果有其他需要采访的内容，请会后联系省医保局办公室张思周，联系电话：51799991。 本次新闻发布会到此结束，谢谢大家！